静脉注射地尔硫卓治疗高龄肺心病合并快心室率心房颤动的临床疗效
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【摘要】 目的：探讨静脉注射地尔硫卓对高龄慢性肺心病合并快心室率房颤患者的有效性及安全性。方法：选择87例年龄70岁以上、肺心病合并快心室率心房颤动(心室率>120次/分)患者，在常规治疗的基础上，随机分为静脉注射地尔硫卓组(试验组，43例) ，β阻滞剂联合地高辛组(对照组，44例) 。比较两组心率达标比率、转复为窦性心律比率、肺动脉压下降幅度、动脉血氧分压上升幅度及二氧化碳分压下降幅度及副作用。结果：试验组与对照组相比：心率达标比率明显提高(92% 比 76%，P<0.001))、转律比率增加(17% 比 8%，P<0.001))、肺动脉压下降幅度增加(11.02±2.03mmHg 比 9.32 mmHg ±1.96 mmHg，P=0.03)、动脉血氧分压上升幅度增加(19.66 mmHg±3.15mmHg 比14.21 mmHg±5.36mmHg，P=0.04)、二氧化碳分压下降幅度增加(8.23mmHg±2.44mmHg比6.33 mmHg±0.64mmHg，P=0.03)、出现治疗有效的时间明显缩短(2.68天±1.03天 比4.36±1.55天，P=0.002)。两组患者中均未出现心动过缓、低血压、哮喘及心衰加重等副作用。结论：地尔硫卓静脉注射用于高龄肺心病伴快心室率房颤患者安全、有效。
【关键词】地尔硫卓；肺心病；心房颤动
【中图分类号】R541
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1680-02快心室率心房颤动是基层医院慢性肺源性心脏病最常合并的心律失常[1]，由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支气管痉挛、长期应用对甲状腺的毒副作用，常用的地高辛、b阻滞剂、胺碘酮临床上应用均受限，而ca拮抗剂以其安全、毒副作用相对较少等优点，广泛应用于房颤的治疗中。本文回顾性分析我院静脉注射地尔硫卓治疗87例老年慢性肺心病合并快心室率心房颤动的安全性及有效性。
1资料与方法
1.1一般资料： 我院2008年11月至2011年5月住院、符合卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)》诊断标准的“慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭”、合并“心房颤动，心室率>120次/分”的患者共87例为研究对象。随机分为试验组(43例)与对照组(44例)，两组的临床资料无差别。排除标准：1.呼吸衰竭需机械通气者。3.血流动力学不稳、休克。4.心力衰竭(心功能IV级)。5. 病态窦房结综合征，房室传导阻滞及严重心衰病人。
1.2方法 ：所有患者均接受包括吸氧、解痉平喘、止咳化痰、应用抗菌素的基础治疗。在此基础上， 试验组：“地尔硫卓”经微量泵以50-100ug/min的速度维持6 -8小时，每日一次，根据心率及血压情况调整静脉泵入的速度。对照组：基础治疗同时，口服“地高辛 0.125毫克+比索洛尔1.25毫克-2.5毫克，每日一次”，共治疗7天。
1.3观察指标及判断标准：治疗前及治疗后7天分别行心脏彩超检查测定肺动脉收缩压、血气分析指标，治疗过程中监测血压、心律、心率。比较两组患者心率达标比率、转律比率、肺动脉压下降幅度、动脉血氧分压上升幅度及二氧化碳分压下降幅度、达到有效的时间及副作用。
肺动脉压的测定[2]：采用美国GE Vivid7心脏彩色超声诊断仪，不吸氧状态下利用“肺动脉收缩压(Pulmonary Artery Systolic Pressure ，PASP)=三尖瓣返流压差(PG)+1 0 m mH g ”公式计算肺动脉压。
有效指标：紫绀明显减轻或消失， 咳嗽及呼吸困难显著改善，肺部哕音明显减少， 肝肿大明显减轻， 下肢浮肿基本消退，动脉血氧分压(PaO2 ) 升高 >15mmHg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )下降 >1 0 mmHg。
心率达标：心室率控制在安静状态下70-80次/分。
1.5副作用的观察 ：记录副作用发生的时间、种类、是否停药，并判断是否与该组药物有关。
1.6统计学处理 ：计量资料数据以均数±标准差表示，两组之间比较采用 t 检验；计数资料以百分数表示，两组之间比较采用卡方检验。
2结 果
治疗前后比较试验组明显优于对照组：A组比B组的心率达标比率明显提高(92% 比 76%，P<0.001))、转律比率增加(17% 比 8%，P<0.001))、肺动脉压下降幅度增加(11.02±2.03mmHg 比 9.32 mmHg ±1.96 mmHg，P=0.03)、动脉血氧分压上升幅度增加(19.66 mmHg±3.15mmHg 比14.21 mmHg±5.36mmHg，P=0.04)、二氧化碳分压下降幅度增加(8.23mmHg±2.44mmHg比6.33 mmHg±0.64mmHg，P=0.03)、出现治疗有效的时间明显缩短(2.68天±1.03天 比4.36±1.55天，P=0.002)。两组患者中均未出现心动过缓、低血压、哮喘及心衰加重等副作用。
讨 论
心房颤动是最临床上最常见的心律失常，尤其在合并慢性肺源性心脏病时。AFFIRM试验[3]等研究表明,无论采用心室率控制策略,抑或是心律控制策略,心血管死亡、心力衰竭、生活质量等联合终点在两种策略间均无显著差异。由于现阶段抗心律失常药物转复并维持窦性心律的效果难尽人意,控制心室率成为房颤治疗策略的重要选择。由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支气管痉挛、长期应用对甲状腺的毒副作用，常用的地高辛、β阻滞剂、胺碘酮临床上应用均受到限制。
地尔硫卓属于苯噻氮卓类钙离子通道阻滞剂,半衰期约为1.9小时,静脉滴注5~6小时血药浓度达稳态，控制心室率更快速、更有效。美国一项多中心研究表明,地尔硫卓1次静脉给药后95%的患者心室率最少下降20%,其作用高峰在给药后2~7分钟,作用持续时间为1~3小时。另一项随机试验表明[4],静脉应用地尔硫卓可在5分钟内显著降低心室率,而静脉应用地高辛则需3小时才能显著降低心室率,两种药物起效时间具有显著差异。另外,洋地黄类药物仅对静息时的心室率控制有效,地尔硫卓则对静息和运动时的心室率控制有效。本文中试验组相对于对照组心率达标比率、转律比率、肺动脉压下降幅度、动脉血氧分压上升幅度、二氧化碳分压下降幅度均显著增加，而出现治疗有效的时间明显缩短。分析认为房颤伴快心室率时，心室的舒张功能不全是导致患者症状加重的重要因素。有效地控制心室率可大大缓解舒张功能障碍，故能起到降低肺动脉压，减少肺淤血，改善肺通气及换气功能，缩短了治疗有效的时间。
地尔硫卓的主要不良反应包括低血压、缓慢性心律失常等。短暂的无症状性低血压仅对其进行密切观察即可,多不需给予特殊处理。症状性低血压可应用多巴胺升压。若出现症状性缓慢性心律失常,可静脉注射阿托品或异丙肾上腺素,必要时需考虑行临时起搏，总体不良反应的发生率较低。本文中治疗组中平均地尔硫卓静脉用量(50-100ug/min)与对照组相比并未见到上述不良反应的发生。
美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/欧洲心脏病学会(ESC)2006年房颤指南[5]指出,钙离子通道阻滞剂是唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的房颤心室率控制药物;房颤伴快速心室率是静脉应用地尔硫卓的Ⅰ类适应证(证据等级B级);控制房颤心室率口服地尔硫卓和β受体阻滞剂被推荐为Ⅰ类适应证,但是口服地尔硫卓的证据等级(证据级别B级)高于β受体阻滞剂(证据级别C级) ......
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