浅谈脊柱脊髓损伤的临床表现及病理
【摘要】脊柱脊髓损伤是所有外伤患者中一种常见的，有潜在灾难性后果的损伤。适当的早期急诊检查，处置以及正确治疗能将许多并发症降至最低限度并最大限度促进恢复。本文主要针对脊柱脊髓损伤的临床表现及其病理进行分析。
关键词：脊柱脊髓损伤，临床表现，病理
【中图分类号】R64
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1702-02发生脊柱损伤的风险一般取决于年龄和损伤部位。颈椎损伤发病率表现为基于年龄的双相曲线。即15～45岁和65～85岁两个年龄段多发。胸腰段脊柱损伤以50～80岁年龄段多见。尽管随着现代医学的发展，脊柱损伤的治疗水平已经有了很大提高，患者的类型仍可能影响相关发病率和死亡率。传统上认为，脊柱损伤多见于年轻、活跃人群，然而近年来由于人均寿命延长，特别是随着年龄增长出现骨质疏松，老年患者发生率明显增加。
1脊柱脊髓损伤的病因
1.1病因：颈椎损伤多由于交通事故、体育活动意外、重物砸伤头部、高处坠下及暴力对颈部直接作用等原因造成。也可由于救治不及时、搬运不恰当等导致的继发性损伤造成。在颈椎外伤中约半数以上的患者合并有脊髓损伤。
1.2损伤分类：有关颈椎损伤分类的方法较多，但都有一定局限性，我们把颈椎损伤部位及机制结合起来进行分类。
1.2.1上颈椎损伤主要指寰椎枢椎骨折脱位。(1)寰椎前后弓骨折：又称Jefferson骨折，主要由于头部受垂直暴力所致，此型骨折向四周扩散移位，一般不压迫颈髓；(2)寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，为局部韧带损伤断裂所致；(3)齿状突骨折；临床又可根据其骨折部位不同分为三型：I型为齿状突尖部骨折；Ⅱ型为齿状突基底部与枢椎椎体交界处骨折，此型骨折因局部血供较差，不愈合率较高；Ⅲ型为齿状突骨折延及枢椎体部；(4)枢椎椎弓骨折：又称绞刑者骨折或Hangman骨折，骨折后枢椎弓向后移位而椎体向前移位，故又称枢椎创伤性滑脱。
1.2.2下颈椎损伤：指C3～C7骨折脱位。(1)屈曲压缩性骨折；(2)颈椎过伸性骨折；(3)爆裂性骨折：常累及椎管并脊髓损伤；(4)关节突关节骨折；(5)颈椎后结构骨折：指累及椎板、椎弓根及关节突的骨折。
2脊柱脊髓损伤的临床表现
2.1局部表现
2.1.1疼痛：脊柱损伤区域剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。患者多呈被动体位，不愿做任何活动。检查及搬动时应设法尽量减轻伤者的疼痛。查体时骨折局部均有明显压痛、叩击痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较表浅。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。
2.1.2活动受限：无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防椎管变形而引起或加重脊髓及神经根损伤；也不应让患者做各个方向的活动(主动或被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至导致或加重截瘫。
2.2神经症状：神经症状指脊髓、神经根或马尾受累引起的症状。依脊柱损伤平面不同而表现不同的症状。
2.2.1高位颈髓损伤：高位颈髓损伤指C1，C2或枕颈交界处骨折脱位所引起的颈髓损伤。如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。
2.2.2下位颈髓损伤：下位颈髓损伤指C3以下部位的颈髓伤。严重者不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者脊髓休克期后，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。
2.2.3胸段或腰段脊髓损伤：胸段或腰段脊髓损伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。
2.2.4马尾损伤：视受损的范围不同，马尾损伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受累。
2.2.5神经根损伤：神经根损伤多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常为该类患者要求手术治疗的主要原因之一。
2.3神经损伤的平面判定：一般情况下，脊柱骨折导致的感觉、运动障碍的出现平面与脊柱骨折平面相一致。尽管脊髓节段平面与相应的脊椎节段平面存在差异，但神经根出椎间孔的顺序与脊椎节段仍相一致。如T12骨折，引起脊髓压迫时，脊髓受压节段为圆锥部，但T12神经根从T12椎弓根下出椎间孔，神经根受累仍为T12神经根，临床表现为T12神经根平面以下的感觉、运动障碍。
2.4其他症状：根据脊柱损伤的部位、程度、脊髓受累情况及其他多种因素的不同，脊髓损伤患者可出现某些其他症状与体征，常见的有下述几项。
2.4.1肌肉痉挛：指受损脊椎椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的脊椎起固定和制动作用。
2.4.2腹肌痉挛或假性急腹症：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术治疗探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。
2.4.3发热反应：多见于高位脊髓损伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激炎性反应等有关。
2.4.4急性尿潴留：除脊髓损伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。
2.4.5并发伤：根据损伤情况，患者可出现其他部位的损伤，如四肢骨折等。
2.4.6全身反应：除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症均有可能发生，应全面观察。
3药物治疗
大剂量甲泼尼龙注射治疗(megadoseofmethyl prednisolone，MP)，于伤后8小时内应用于完全脊髓损伤和较重不完全损伤，ASIA已将MP列为SCI后的常规治疗，于病人到急诊室即开始应用，剂量是首次30mg/kg体重，15分钟静脉输入，间隔45分钟，然后5.4rag/(kg•h)静脉滴入持续23小时，如在伤后3小时内应用，则24小时治疗即可，在伤后3～8小时治疗者，可再继续5.4mg/(kg•h)24小时，共计治疗48小时，其作用主要是针对脊髓损伤后的继发损伤，如对抗氧自由基等。另一作用于SCI后继发损伤的药物是神节苷脂，商品为GM-1，在急性期40～100rag/天，连续20天，静滴。
参考文献
[1]陈孝平，刘允怡主编. 外科学[M]. 人民卫生出版社，2009.2.
[2]贾连顺，李健，林本丹主编. 脊柱外科学[M]. 第二军医大学版社，2009.1.
[3]张士杰，耿孟录，陈秀民等主编. 临床脊柱外科学[M]. 科学技术文献出版社，2008.1., http://www.100md.com(陈玉宇)
关键词：脊柱脊髓损伤，临床表现，病理
【中图分类号】R64
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1702-02发生脊柱损伤的风险一般取决于年龄和损伤部位。颈椎损伤发病率表现为基于年龄的双相曲线。即15～45岁和65～85岁两个年龄段多发。胸腰段脊柱损伤以50～80岁年龄段多见。尽管随着现代医学的发展，脊柱损伤的治疗水平已经有了很大提高，患者的类型仍可能影响相关发病率和死亡率。传统上认为，脊柱损伤多见于年轻、活跃人群，然而近年来由于人均寿命延长，特别是随着年龄增长出现骨质疏松，老年患者发生率明显增加。
1脊柱脊髓损伤的病因
1.1病因：颈椎损伤多由于交通事故、体育活动意外、重物砸伤头部、高处坠下及暴力对颈部直接作用等原因造成。也可由于救治不及时、搬运不恰当等导致的继发性损伤造成。在颈椎外伤中约半数以上的患者合并有脊髓损伤。
1.2损伤分类：有关颈椎损伤分类的方法较多，但都有一定局限性，我们把颈椎损伤部位及机制结合起来进行分类。
1.2.1上颈椎损伤主要指寰椎枢椎骨折脱位。(1)寰椎前后弓骨折：又称Jefferson骨折，主要由于头部受垂直暴力所致，此型骨折向四周扩散移位，一般不压迫颈髓；(2)寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，为局部韧带损伤断裂所致；(3)齿状突骨折；临床又可根据其骨折部位不同分为三型：I型为齿状突尖部骨折；Ⅱ型为齿状突基底部与枢椎椎体交界处骨折，此型骨折因局部血供较差，不愈合率较高；Ⅲ型为齿状突骨折延及枢椎体部；(4)枢椎椎弓骨折：又称绞刑者骨折或Hangman骨折，骨折后枢椎弓向后移位而椎体向前移位，故又称枢椎创伤性滑脱。
1.2.2下颈椎损伤：指C3～C7骨折脱位。(1)屈曲压缩性骨折；(2)颈椎过伸性骨折；(3)爆裂性骨折：常累及椎管并脊髓损伤；(4)关节突关节骨折；(5)颈椎后结构骨折：指累及椎板、椎弓根及关节突的骨折。
2脊柱脊髓损伤的临床表现
2.1局部表现
2.1.1疼痛：脊柱损伤区域剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。患者多呈被动体位，不愿做任何活动。检查及搬动时应设法尽量减轻伤者的疼痛。查体时骨折局部均有明显压痛、叩击痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较表浅。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。
2.1.2活动受限：无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防椎管变形而引起或加重脊髓及神经根损伤；也不应让患者做各个方向的活动(主动或被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至导致或加重截瘫。
2.2神经症状：神经症状指脊髓、神经根或马尾受累引起的症状。依脊柱损伤平面不同而表现不同的症状。
2.2.1高位颈髓损伤：高位颈髓损伤指C1，C2或枕颈交界处骨折脱位所引起的颈髓损伤。如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。
2.2.2下位颈髓损伤：下位颈髓损伤指C3以下部位的颈髓伤。严重者不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者脊髓休克期后，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。
2.2.3胸段或腰段脊髓损伤：胸段或腰段脊髓损伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。
2.2.4马尾损伤：视受损的范围不同，马尾损伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受累。
2.2.5神经根损伤：神经根损伤多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常为该类患者要求手术治疗的主要原因之一。
2.3神经损伤的平面判定：一般情况下，脊柱骨折导致的感觉、运动障碍的出现平面与脊柱骨折平面相一致。尽管脊髓节段平面与相应的脊椎节段平面存在差异，但神经根出椎间孔的顺序与脊椎节段仍相一致。如T12骨折，引起脊髓压迫时，脊髓受压节段为圆锥部，但T12神经根从T12椎弓根下出椎间孔，神经根受累仍为T12神经根，临床表现为T12神经根平面以下的感觉、运动障碍。
2.4其他症状：根据脊柱损伤的部位、程度、脊髓受累情况及其他多种因素的不同，脊髓损伤患者可出现某些其他症状与体征，常见的有下述几项。
2.4.1肌肉痉挛：指受损脊椎椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的脊椎起固定和制动作用。
2.4.2腹肌痉挛或假性急腹症：常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术治疗探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。
2.4.3发热反应：多见于高位脊髓损伤者。主要因全身的散热反应失调所致，也与中枢反射、代谢产物的刺激炎性反应等有关。
2.4.4急性尿潴留：除脊髓损伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。
2.4.5并发伤：根据损伤情况，患者可出现其他部位的损伤，如四肢骨折等。
2.4.6全身反应：除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症均有可能发生，应全面观察。
3药物治疗
大剂量甲泼尼龙注射治疗(megadoseofmethyl prednisolone，MP)，于伤后8小时内应用于完全脊髓损伤和较重不完全损伤，ASIA已将MP列为SCI后的常规治疗，于病人到急诊室即开始应用，剂量是首次30mg/kg体重，15分钟静脉输入，间隔45分钟，然后5.4rag/(kg•h)静脉滴入持续23小时，如在伤后3小时内应用，则24小时治疗即可，在伤后3～8小时治疗者，可再继续5.4mg/(kg•h)24小时，共计治疗48小时，其作用主要是针对脊髓损伤后的继发损伤，如对抗氧自由基等。另一作用于SCI后继发损伤的药物是神节苷脂，商品为GM-1，在急性期40～100rag/天，连续20天，静滴。
参考文献
[1]陈孝平，刘允怡主编. 外科学[M]. 人民卫生出版社，2009.2.
[2]贾连顺，李健，林本丹主编. 脊柱外科学[M]. 第二军医大学版社，2009.1.
[3]张士杰，耿孟录，陈秀民等主编. 临床脊柱外科学[M]. 科学技术文献出版社，2008.1., http://www.100md.com(陈玉宇)