复杂肱骨髁间骨折的术后功能锻炼
【摘要】肱骨髁间骨折是创伤骨折较难处理的骨折，我院自2006年7月～2010年5月采用手术治疗复杂肱骨髁间骨折10例，术后经过及时有效的功能锻炼，取得一定效果，报道如下。
关键词：肱骨骨折；髁部；功能锻炼
【中图分类号】R683
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1706-021 资料与方法
1.1 一般资料： 10例中男6例，女4例，年龄14～68岁，平均44岁。其中合并Colles骨折2例，尺神经损伤3例，开放伤1例，其余为闭合伤。按照AO肱骨髁间骨折分型，C1型3例，C2型3例，C3型4例，手术均在入院4h～5天内进行。
1.2 手术方法 ：6例行臂丛麻醉，4例行全身麻醉；2例行内外侧联合切口，其余8例均采用肘后正中纵行切口，其中行尺骨鹰嘴截骨术显露髁间3例，用肱三头肌舌形瓣显露者3例，纵劈肱三头肌显露者2例。常规游离、保护尺神经。均依先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行.术后所有患者均给予石膏托制动于屈肘90°位3～4周，前臂置于相应位置。去除石膏后行无痛性肘关节功能锻炼，以主动活动为主，适当辅以被动活动。
, 百拇医药
2 功能锻炼
2.1 术后或伤后0～4周，石膏未拆除前：肘关节局部不能活动，以免造成新的损伤或影响组织愈合。为避免整个上肢的功能下降过多，以及其他并发症的发生，应尽早并尽量多活动固定两端的肢体，即手和碗关节及肩关节。
(1)张手握拳练习：用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做(可促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓)。麻醉清醒后5~10分钟/小时。并主动轻柔进行腕、肘活动。
(2)腕关节主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，30次/组，3~4组/日。要求：练习在无或微痛下进行；动作宜用力，稍慢。
(3)肩关节活动度练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节肌力及活动度障碍。45岁以上患者尤其应该注重此练习，因为此年龄以上患者肩关节制动两周即开始有肩关节周围炎症状出现。在健侧肢体辅助下进行肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，由于不影响手术部位，故术后2天即可开始进行，以肩关节不过度疲劳为限。
, 百拇医药
(4)肩部周围肌肉力量练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节周围肌肉萎缩，以尽快回复整个上肢的功能。主动肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，或使用皮筋等有弹性的器材提供阻力，每方向40~60次/组，1~2组/日。
2.2 伤后或术后4~12周，石膏拆除后：逐步恢复肘关节功能。
(1)开始被动肘关节屈曲度练习：患侧充分放松，健侧手握住患侧腕关节，在患侧疼痛可忍受范围内逐渐增加屈曲角度。两周后达到屈曲90°范围以上，一般每周增加10°。肌肉完全放松后，身体逐渐前倾，使逐渐加大肩关节屈曲角度。凡是涉及关节反复屈伸动作的练习结束后均应即刻予以冰敷15~20分钟，如在平时有关节肿胀、疼痛、发热等不良感觉，可随时给予冰敷。
(2)伸展练习(即伸直肘关节)：坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌面。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直(必要时可于手腕处加轻小重物为负荷，加大练习力度)。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10~15分钟/次，1~2次/日。
, http://www.100md.com
(3)静力性肌力练习：屈肘肌力(肱二头肌)练习：坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移动，手握哑铃等重物，拳心向上，前臂向内弯曲(即弯曲肘关节)，坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。伸肘肌力(肱三头肌)练习：坐位，上体前倾，大臂紧贴于体侧向后伸直至与地面平行，屈肘手握哑铃等重物，抗哑铃等重物的阻力伸直肘关节，大臂始终贴于体侧。坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。
2.3 3个月后：(1)被动关节活动练习：继续以上练习，逐渐恢复正常关节活动度。
(2)强化肌力练习：继续以上练习，并逐渐增加练习的强度。
2.4 恢复运动期(5个月后) 全面恢复关节活动角度及肌肉力量，开始对抗及专项练习，注意循序渐进，避免暴力动作。
3 结果
, 百拇医药
10例均获10~56个月(平均20个月)的随访。其中1例出现肘内翻畸形。用改良Cassbaum评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围。①优：伸肘15°，屈肘130°；②良：伸肘30°，屈120°；③可：伸肘40°，屈肘90°～120°；④差：伸肘40°，屈肘小于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。根据此标准本组患者中优2例，良4例，可3例，差1例。
4 讨论
4.1 术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。它能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。Muller等[1]指出，活动的肘关节可使固定钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。所以，被固定的肢体，均要作适当的肌肉收缩和放松锻炼。对于没有固定的关节，应及时鼓励病人做主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。功能锻炼对功能恢复的结果起着关键性作用，只要内固定可靠，关节内骨折术后应早期活动[2]，因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰要比粘连后再锻炼影响要小。
, 百拇医药
4.2 功能锻炼必须在医务人员根据骨折的愈合情况指导下酌情进行。同时对不敢进行锻炼的病人应作耐心说服工作。我们体会患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼，从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间，循序渐进，禁忌操之过急强力被动活动、强行伸肘和用力活动，防止骨折断端再移位，以及增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。锻炼的方式以肘关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；早期被动活动为主，后期主动活动为主[3]。
参考文献
[1]Muller ME，Allgolver M.Manual of internal fixation[M]∥.Muller ME.Techniquere commended by the AO group.2nd ed.New York：Springier，1979：1230-1242.
[2]周方，郭琰.成人肱骨髁间髁上骨折患者术后肘关节功能恢复的影响因素[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：13-15.
[3]Pajarinen J,Bjorkenheim JM.Operative treatment of type C intemon? dylar fractures of the distal humerus: results after a mean follow?up of 2 years in a series of 18 patients . Shoulder Elbow Surg,2002,11(1):4852., http://www.100md.com(唐 璐)
关键词：肱骨骨折；髁部；功能锻炼
【中图分类号】R683
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231(2011)10-1706-021 资料与方法
1.1 一般资料： 10例中男6例，女4例，年龄14～68岁，平均44岁。其中合并Colles骨折2例，尺神经损伤3例，开放伤1例，其余为闭合伤。按照AO肱骨髁间骨折分型，C1型3例，C2型3例，C3型4例，手术均在入院4h～5天内进行。
1.2 手术方法 ：6例行臂丛麻醉，4例行全身麻醉；2例行内外侧联合切口，其余8例均采用肘后正中纵行切口，其中行尺骨鹰嘴截骨术显露髁间3例，用肱三头肌舌形瓣显露者3例，纵劈肱三头肌显露者2例。常规游离、保护尺神经。均依先复位、固定肱骨髁间骨折，然后再处理髁上骨折的顺序进行.术后所有患者均给予石膏托制动于屈肘90°位3～4周，前臂置于相应位置。去除石膏后行无痛性肘关节功能锻炼，以主动活动为主，适当辅以被动活动。
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2 功能锻炼
2.1 术后或伤后0～4周，石膏未拆除前：肘关节局部不能活动，以免造成新的损伤或影响组织愈合。为避免整个上肢的功能下降过多，以及其他并发症的发生，应尽早并尽量多活动固定两端的肢体，即手和碗关节及肩关节。
(1)张手握拳练习：用力、缓慢、尽可能大张开手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反复进行，在不增加疼痛的前提下尽可能多做(可促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓)。麻醉清醒后5~10分钟/小时。并主动轻柔进行腕、肘活动。
(2)腕关节主动屈伸练习：尽量大范围活动腕关节，30次/组，3~4组/日。要求：练习在无或微痛下进行；动作宜用力，稍慢。
(3)肩关节活动度练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节肌力及活动度障碍。45岁以上患者尤其应该注重此练习，因为此年龄以上患者肩关节制动两周即开始有肩关节周围炎症状出现。在健侧肢体辅助下进行肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，由于不影响手术部位，故术后2天即可开始进行，以肩关节不过度疲劳为限。
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(4)肩部周围肌肉力量练习：防止由于上肢制动所造成的肩关节周围肌肉萎缩，以尽快回复整个上肢的功能。主动肩关节前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展等各方向运动，或使用皮筋等有弹性的器材提供阻力，每方向40~60次/组，1~2组/日。
2.2 伤后或术后4~12周，石膏拆除后：逐步恢复肘关节功能。
(1)开始被动肘关节屈曲度练习：患侧充分放松，健侧手握住患侧腕关节，在患侧疼痛可忍受范围内逐渐增加屈曲角度。两周后达到屈曲90°范围以上，一般每周增加10°。肌肉完全放松后，身体逐渐前倾，使逐渐加大肩关节屈曲角度。凡是涉及关节反复屈伸动作的练习结束后均应即刻予以冰敷15~20分钟，如在平时有关节肿胀、疼痛、发热等不良感觉，可随时给予冰敷。
(2)伸展练习(即伸直肘关节)：坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌面。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下缓慢下垂伸直(必要时可于手腕处加轻小重物为负荷，加大练习力度)。至疼痛处应停止，待组织适应疼痛消失后再加大角度，一般为10~15分钟/次，1~2次/日。
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(3)静力性肌力练习：屈肘肌力(肱二头肌)练习：坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移动，手握哑铃等重物，拳心向上，前臂向内弯曲(即弯曲肘关节)，坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。伸肘肌力(肱三头肌)练习：坐位，上体前倾，大臂紧贴于体侧向后伸直至与地面平行，屈肘手握哑铃等重物，抗哑铃等重物的阻力伸直肘关节，大臂始终贴于体侧。坚持至力竭放松为1次，5~10次/组，2~4组/日。
2.3 3个月后：(1)被动关节活动练习：继续以上练习，逐渐恢复正常关节活动度。
(2)强化肌力练习：继续以上练习，并逐渐增加练习的强度。
2.4 恢复运动期(5个月后) 全面恢复关节活动角度及肌肉力量，开始对抗及专项练习，注意循序渐进，避免暴力动作。
3 结果
, 百拇医药
10例均获10~56个月(平均20个月)的随访。其中1例出现肘内翻畸形。用改良Cassbaum评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围。①优：伸肘15°，屈肘130°；②良：伸肘30°，屈120°；③可：伸肘40°，屈肘90°～120°；④差：伸肘40°，屈肘小于90°。然后，再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合作为最终功能评分。优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限。根据此标准本组患者中优2例，良4例，可3例，差1例。
4 讨论
4.1 术后早期开始患肢功能锻炼已被公认为成人肱骨髁间骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。它能有效地避免肘关节粘连及僵直、防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。Muller等[1]指出，活动的肘关节可使固定钢板起类似张力带的作用，促进髁间骨折的愈合，而僵硬的肘关节则影响骨折的愈合。所以，被固定的肢体，均要作适当的肌肉收缩和放松锻炼。对于没有固定的关节，应及时鼓励病人做主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。功能锻炼对功能恢复的结果起着关键性作用，只要内固定可靠，关节内骨折术后应早期活动[2]，因为术后早期活动关节对骨折愈合的干扰要比粘连后再锻炼影响要小。
, 百拇医药
4.2 功能锻炼必须在医务人员根据骨折的愈合情况指导下酌情进行。同时对不敢进行锻炼的病人应作耐心说服工作。我们体会患者应以主动锻炼为主辅助被动锻炼，从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间，循序渐进，禁忌操之过急强力被动活动、强行伸肘和用力活动，防止骨折断端再移位，以及增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。锻炼的方式以肘关节为主，肩、腕关节为辅；屈肘为主，伸肘为辅，兼顾旋前、旋后功能；早期被动活动为主，后期主动活动为主[3]。
参考文献
[1]Muller ME，Allgolver M.Manual of internal fixation[M]∥.Muller ME.Techniquere commended by the AO group.2nd ed.New York：Springier，1979：1230-1242.
[2]周方，郭琰.成人肱骨髁间髁上骨折患者术后肘关节功能恢复的影响因素[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：13-15.
[3]Pajarinen J,Bjorkenheim JM.Operative treatment of type C intemon? dylar fractures of the distal humerus: results after a mean follow?up of 2 years in a series of 18 patients . Shoulder Elbow Surg,2002,11(1):4852., http://www.100md.com(唐 璐)