新型隐球菌脑膜炎48例临床分析
【关键词】 新型隐球菌;颅内感染;脑膜炎;重叠感染;脑疝
【中图分类号】 R529.3【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0110-01
新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎,是中枢神经系统最常见的真菌感染,其临床特点多无特异性,呈散在发病,发病率近年有上升趋势[1],其病程中,病死率高,临床表现与结核性脑膜炎颇相似,临床常误诊为后者及漏诊。本研究对48例新型隐球菌脑膜炎进行回顾性总结,并结合文献进行分析,以期临床医生能够增加对该病足够的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 为南昌大学第一附属医院传染科1998年1月至2007年12月收治的住院患者,共48例,男29例,女19例,年龄14-66岁,平均38岁;确诊前病程6～365天,平均50天。合并慢性疾病17例,其中慢性肝病8例,结核病6例,系统性红斑狼疮2例,慢性支气管炎并反复咯血1例,乳糜尿1例;产褥期后10天1例,既往脾切除术1例。
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1.2 临床表现 48例患者中,头痛46例,占95.8%;发热、呕吐34例,占70.8%;意识障碍24例,占50%;脑疝形成17例,占35.4%;抽搐10例,占20.8%;视物改变9例,占18.8%;听力异常5例,占10.4%;失语1例,占2.1%;视乳头水肿25例,占52%;其中并盘周出血3例,占6.2%;脑膜刺激征表现为颈项强直、双克匿征阳性46例,占95.8%;颅神经受损14例,占29.1%;瘫痪2例,占4.2%;中、后期合并肺部感染5例,占10.4%。
1.3 实验室及其它辅助检查 脑脊液真菌培养阳性5例,其中血培养出真菌1例。30例行头颅CT或MRI,有阳性表现15例,其中软脑膜明显强化10例,梗塞灶8例,多见于基底节区,亦见于顶叶、颞叶、小脑、脑干等部位;后期表现为脑积水1例,第三脑室、侧脑室扩张2例,脑脊液吸收障碍1例。
2 结果
2.1 误诊、误治与确诊 48例患者入院后均行腰椎穿刺,根据脑脊液检查,误诊结核性脑膜炎16例,上用抗结核治疗1-15天,平均10天。通过脑脊液涂片墨汁染色光学显微镜检查发现隐球菌而确诊,其中第一次涂片确诊33例,第二次涂片确诊12例,第3次涂片确诊3例,确诊为结核重叠感染2例。
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2.2 治疗、效果及转归 43例行抗真菌治疗,见表2,其中2例诊断为结核重叠感染予四联抗结核治疗。按下述标准判断疗效,治愈:无头痛、发热,意识清楚,每隔2周复查脑脊液,连续3次常规、生化检查正常,未见隐球菌;好转:无发热、头痛,意识清楚,脑脊液常规、生化部分异常,脑脊液墨汁染色隐球菌0～2个/HP;未愈:仍有发热、头痛或意识障碍,脑脊液墨汁染色大量隐球菌10-20个/HP。失访12例,其中3例转院失访。治愈10例,好转20例,未愈7例,死亡9例。随访的35例抗真菌治疗患者中,有效率79.2%。
3 讨论
新型隐球菌广泛分布于自然界,在鸽粪中有大量存在,正常人的体表、口腔、粪中也可分离到此菌,是隐球菌中唯一致病的真菌,尤其易侵袭中枢神经系统,导致亚急性或慢性脑膜炎[2]。本组发病年龄14～66岁,平均38岁,一部分患者有慢性疾病和免疫功能低下致感染机率增加,口服激素和免疫抑制剂的系统性红斑狼疮患者有2例;25例患者务农,再加上农村卫生条件的限制,发病与被鸽粪污染的土壤接触可能有关。脑脊液蛋白含量升高,糖和氯化物含量降低,尤其是糖含量的显著降低(见表1),是新型隐球菌脑膜炎的突出特点[3]。脑脊液涂片墨汁染色见带有荚膜的新型隐球菌是新型隐球菌脑膜炎诊断的金标准,但镜检的阳性率约30～50%[4],本组中3例患者第3次腰穿查脑脊液才检出隐球菌,1例患者20天前在该院经脑脊液检查被诊断为结核性脑膜炎,经抗结核治疗后好转,但又突发一过性神志不清而再次入院被确诊为新型隐球菌脑膜炎。故反复多次涂片检查,往往能提高检测率,国内就有报道第8次、第9次腰穿发现新型隐菌的[5]。本病无论是临床表现还是脑脊液常规及生化检查均与结核性脑膜炎相似,而且结核病基础上可并发隐脑,本组初诊16例误诊为结核性脑膜炎,其中2例经二性霉素B联合伊曲康唑正规治疗4个月后,脑脊液墨汁染色未见隐球菌,但查脑脊液一直糖低、蛋白高,遂考虑结核杆菌重叠感染,因二性霉素B治疗已达足量4g,予停用,给予诊断性抗结核治疗一疗程后,病情明显好转。因此,在疑为结核性脑膜炎治疗过程中,要始终坚持反复脑脊液涂片及同时行真菌培养,可提高诊断率,对抗真菌正规治疗效果不明显者,要警惕结核杆菌重叠感染。本病一经确诊,赢得抗真菌治疗的时间是改善患者预后的关键,但本组中部分患者确诊前病程较长,最长1年,平均50天,已失去最佳治疗时间,治愈率仅为20.8%。因此对头痛、发热原因不明,特别是并有免疫功能低下和慢性基础疾病以及长期口服激素及免疫抑制剂的系统性红斑狼疮的患者,应考虑中枢神经系统感染,常规作脑脊液墨汁染色,以便早期确诊、早期治疗。本组中大部分患者均有颅内压增高的表现,8例因脑疝形成经抢救无效死亡,6例因脑疝反复发作而自动放弃治疗,因此降低颅内压在本病中要特别重视,除根据病情轻重规范使用甘露醇外,予小剂量糖皮质激素既可减轻脑水肿,又可对抗二性霉素B副使用。本组43例抗真菌治疗患者,从初治开始,即予地塞米松2.5～5mg/日,取得了一定效果。二性霉素B为杀菌剂,是一线抗真菌药物,疗效确切,但不良反应多,可不同程度出现寒颤、高热、低血钾、心律失常、肝肾功能损害等,特别是病情危重、颅内压太高静滴二性霉素B时,可使真菌体大量死亡刺激脑脊液分泌而加重颅内高压,诱发脑疝,本组有6例患者在静滴二性B时,诱发了脑疝形成;为防止脑疝形成,对体质差、不能耐受二性霉素B的患者,在静滴二性霉素B之前给予预防性甘露醇降压治疗,降低了脑疝发作的机率。
, 百拇医药
新型隐球菌脑膜炎治愈率低、复发率高、后遗症明显,病程长,病情重,再加上二性霉素B副作用大,使病情重上加重,病死率高。因此,防止该病发生、及早确诊予抗真菌治疗至关重要。作为一个临床医生对本病应有一个充分的认识,首先从预防着手,对于有慢性基础疾病及免疫功能低下的患者,应注意加强营养,适当体育锻炼,增强患者的抵抗力;对于长期口报激素及免疫抑制剂的系统性红斑狼疮患者,要加强宣教,一旦出现发热、头痛,要及时就诊,作脑脊液常规、生化、墨汁染色等检查,以从根源上减少本病的发病率,增加早期治疗的机会。对于一些患者符合结核性脑膜炎诊断,即使抗结核治疗有效,仍应反复多次作脑脊液涂片或作脑脊液培养,必要时作脑脊液乳胶试验,以排除新型隐球菌脑膜炎。近年有报道,脑脊液乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜抗原,阳性率达90%以上[5]。对于已确诊为新型隐球菌脑膜炎患者,经抗真菌规范、足量疗程治疗效果不明显者,要注意有无结核杆菌重叠感染。我们要动态分析病情的演变过程,避免片面的、固定的思维模式,以便患者得到正确、及时治疗,使死亡率降至最低水平。
参考文献
[1] 王久武.新型隐球菌脑膜炎临床误诊分析[J].临床军医杂志,2004,32(3):7273.
[2] 陆德源主编.医学微生物学.北京:人民卫生出版社,1999,210-211.
[3] 胡丹波,李舜伟.新型隐球菌脑膜炎17例临床分析.中国神经精神疾病杂志,2003,29:141.
[4] 吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005,205., 百拇医药(姜 和)
【中图分类号】 R529.3【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0110-01
新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎,是中枢神经系统最常见的真菌感染,其临床特点多无特异性,呈散在发病,发病率近年有上升趋势[1],其病程中,病死率高,临床表现与结核性脑膜炎颇相似,临床常误诊为后者及漏诊。本研究对48例新型隐球菌脑膜炎进行回顾性总结,并结合文献进行分析,以期临床医生能够增加对该病足够的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 为南昌大学第一附属医院传染科1998年1月至2007年12月收治的住院患者,共48例,男29例,女19例,年龄14-66岁,平均38岁;确诊前病程6～365天,平均50天。合并慢性疾病17例,其中慢性肝病8例,结核病6例,系统性红斑狼疮2例,慢性支气管炎并反复咯血1例,乳糜尿1例;产褥期后10天1例,既往脾切除术1例。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 48例患者中,头痛46例,占95.8%;发热、呕吐34例,占70.8%;意识障碍24例,占50%;脑疝形成17例,占35.4%;抽搐10例,占20.8%;视物改变9例,占18.8%;听力异常5例,占10.4%;失语1例,占2.1%;视乳头水肿25例,占52%;其中并盘周出血3例,占6.2%;脑膜刺激征表现为颈项强直、双克匿征阳性46例,占95.8%;颅神经受损14例,占29.1%;瘫痪2例,占4.2%;中、后期合并肺部感染5例,占10.4%。
1.3 实验室及其它辅助检查 脑脊液真菌培养阳性5例,其中血培养出真菌1例。30例行头颅CT或MRI,有阳性表现15例,其中软脑膜明显强化10例,梗塞灶8例,多见于基底节区,亦见于顶叶、颞叶、小脑、脑干等部位;后期表现为脑积水1例,第三脑室、侧脑室扩张2例,脑脊液吸收障碍1例。
2 结果
2.1 误诊、误治与确诊 48例患者入院后均行腰椎穿刺,根据脑脊液检查,误诊结核性脑膜炎16例,上用抗结核治疗1-15天,平均10天。通过脑脊液涂片墨汁染色光学显微镜检查发现隐球菌而确诊,其中第一次涂片确诊33例,第二次涂片确诊12例,第3次涂片确诊3例,确诊为结核重叠感染2例。
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2.2 治疗、效果及转归 43例行抗真菌治疗,见表2,其中2例诊断为结核重叠感染予四联抗结核治疗。按下述标准判断疗效,治愈:无头痛、发热,意识清楚,每隔2周复查脑脊液,连续3次常规、生化检查正常,未见隐球菌;好转:无发热、头痛,意识清楚,脑脊液常规、生化部分异常,脑脊液墨汁染色隐球菌0～2个/HP;未愈:仍有发热、头痛或意识障碍,脑脊液墨汁染色大量隐球菌10-20个/HP。失访12例,其中3例转院失访。治愈10例,好转20例,未愈7例,死亡9例。随访的35例抗真菌治疗患者中,有效率79.2%。
3 讨论
新型隐球菌广泛分布于自然界,在鸽粪中有大量存在,正常人的体表、口腔、粪中也可分离到此菌,是隐球菌中唯一致病的真菌,尤其易侵袭中枢神经系统,导致亚急性或慢性脑膜炎[2]。本组发病年龄14～66岁,平均38岁,一部分患者有慢性疾病和免疫功能低下致感染机率增加,口服激素和免疫抑制剂的系统性红斑狼疮患者有2例;25例患者务农,再加上农村卫生条件的限制,发病与被鸽粪污染的土壤接触可能有关。脑脊液蛋白含量升高,糖和氯化物含量降低,尤其是糖含量的显著降低(见表1),是新型隐球菌脑膜炎的突出特点[3]。脑脊液涂片墨汁染色见带有荚膜的新型隐球菌是新型隐球菌脑膜炎诊断的金标准,但镜检的阳性率约30～50%[4],本组中3例患者第3次腰穿查脑脊液才检出隐球菌,1例患者20天前在该院经脑脊液检查被诊断为结核性脑膜炎,经抗结核治疗后好转,但又突发一过性神志不清而再次入院被确诊为新型隐球菌脑膜炎。故反复多次涂片检查,往往能提高检测率,国内就有报道第8次、第9次腰穿发现新型隐菌的[5]。本病无论是临床表现还是脑脊液常规及生化检查均与结核性脑膜炎相似,而且结核病基础上可并发隐脑,本组初诊16例误诊为结核性脑膜炎,其中2例经二性霉素B联合伊曲康唑正规治疗4个月后,脑脊液墨汁染色未见隐球菌,但查脑脊液一直糖低、蛋白高,遂考虑结核杆菌重叠感染,因二性霉素B治疗已达足量4g,予停用,给予诊断性抗结核治疗一疗程后,病情明显好转。因此,在疑为结核性脑膜炎治疗过程中,要始终坚持反复脑脊液涂片及同时行真菌培养,可提高诊断率,对抗真菌正规治疗效果不明显者,要警惕结核杆菌重叠感染。本病一经确诊,赢得抗真菌治疗的时间是改善患者预后的关键,但本组中部分患者确诊前病程较长,最长1年,平均50天,已失去最佳治疗时间,治愈率仅为20.8%。因此对头痛、发热原因不明,特别是并有免疫功能低下和慢性基础疾病以及长期口服激素及免疫抑制剂的系统性红斑狼疮的患者,应考虑中枢神经系统感染,常规作脑脊液墨汁染色,以便早期确诊、早期治疗。本组中大部分患者均有颅内压增高的表现,8例因脑疝形成经抢救无效死亡,6例因脑疝反复发作而自动放弃治疗,因此降低颅内压在本病中要特别重视,除根据病情轻重规范使用甘露醇外,予小剂量糖皮质激素既可减轻脑水肿,又可对抗二性霉素B副使用。本组43例抗真菌治疗患者,从初治开始,即予地塞米松2.5～5mg/日,取得了一定效果。二性霉素B为杀菌剂,是一线抗真菌药物,疗效确切,但不良反应多,可不同程度出现寒颤、高热、低血钾、心律失常、肝肾功能损害等,特别是病情危重、颅内压太高静滴二性霉素B时,可使真菌体大量死亡刺激脑脊液分泌而加重颅内高压,诱发脑疝,本组有6例患者在静滴二性B时,诱发了脑疝形成;为防止脑疝形成,对体质差、不能耐受二性霉素B的患者,在静滴二性霉素B之前给予预防性甘露醇降压治疗,降低了脑疝发作的机率。
, 百拇医药
新型隐球菌脑膜炎治愈率低、复发率高、后遗症明显,病程长,病情重,再加上二性霉素B副作用大,使病情重上加重,病死率高。因此,防止该病发生、及早确诊予抗真菌治疗至关重要。作为一个临床医生对本病应有一个充分的认识,首先从预防着手,对于有慢性基础疾病及免疫功能低下的患者,应注意加强营养,适当体育锻炼,增强患者的抵抗力;对于长期口报激素及免疫抑制剂的系统性红斑狼疮患者,要加强宣教,一旦出现发热、头痛,要及时就诊,作脑脊液常规、生化、墨汁染色等检查,以从根源上减少本病的发病率,增加早期治疗的机会。对于一些患者符合结核性脑膜炎诊断,即使抗结核治疗有效,仍应反复多次作脑脊液涂片或作脑脊液培养,必要时作脑脊液乳胶试验,以排除新型隐球菌脑膜炎。近年有报道,脑脊液乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜抗原,阳性率达90%以上[5]。对于已确诊为新型隐球菌脑膜炎患者,经抗真菌规范、足量疗程治疗效果不明显者,要注意有无结核杆菌重叠感染。我们要动态分析病情的演变过程,避免片面的、固定的思维模式,以便患者得到正确、及时治疗,使死亡率降至最低水平。
参考文献
[1] 王久武.新型隐球菌脑膜炎临床误诊分析[J].临床军医杂志,2004,32(3):7273.
[2] 陆德源主编.医学微生物学.北京:人民卫生出版社,1999,210-211.
[3] 胡丹波,李舜伟.新型隐球菌脑膜炎17例临床分析.中国神经精神疾病杂志,2003,29:141.
[4] 吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005,205., 百拇医药(姜 和)