90例慢乙肝转氨酶\HBVDNA水平与肝脏病理的关系(2)
3 讨论
众所周知,肝脏有着巨大的储备功能,在临床上我们发现大多数乙肝病毒感染者无任何临床症状或者症状轻微,检查肝功能正常或ALT轻度升高,根据CHB防治指南,这类患者被认为抗病毒应答效果不佳而不主张列为治疗对象,只给予一般的保肝抗炎治疗或定期门诊随访。近年来发现这些患者发生肝硬化或是肝癌的并不少见,有些患者甚至初诊时已经是肝硬化或是肝癌。可见这类患者并非相对健康或是病变轻微,而如何给予他们合理、及时的治疗正是临床上亟待解决的问题。乙肝病毒本身为非致细胞病变性病毒,乙肝病毒在体内复制并不直接损伤肝细胞,乙型肝炎的发病机制是免疫损伤。肝细胞病变主要取决于免疫应答,特别是细胞免疫应答,同时亦导致肝细胞的损伤。ALT主要分布在肝脏中,其中90%以上分布在细胞浆中,当肝细胞受损时,细胞膜通透性增加,,ALT即释放入血,故我们把ALT作为肝细胞损伤最敏感的指标。但如果免疫反应尚未损伤肝细胞或是肝细胞破坏不明显时,血清转氨酶可以正常或只是轻度升高,病情呈隐匿发展;另外,ALT受肝外因素影响较多,特别是某些护肝降酶药物的使用更能在短期内降低ALT水平甚至降至正常。而此时炎症及纤维化已经启动且反复存在、逐步进展,因而病理损害与临床表现可能不一致。本组资料显示,CHB患者肝组织炎症分级在G2～G4的共72例,占80.0%,其中ALT<2ULN的共38例,占52.8%,转氨酶轻度升高的病例中仍有44%肝脏病理有中重度炎症;纤维化分期在S2～S4的共67例,占53.7%,其中ALT<2ULN的共36例,占53.7%,转氨酶轻度升高的病例中仍有38%的病例肝脏有中重度的纤维化,其中10%甚至已经进入早期肝硬化。由此说明,ALT正常或是轻度升高的并不代表肝脏没有损害或是损害轻微。Saadeh等对500多例CHB患者进行分析,发现Knodell积分与肝硬化发生率呈正相关,可见如果单纯依靠ALT是否明显升高作为判断肝脏病变程度及是否抗病毒治疗的依据,是不准确的,势必令大部分患者错失最佳治疗的机会,最终导致肝硬化甚至是肝癌[3]。另外本组资料显示血清HBVDNA水平与肝脏不同炎症及纤维化程度之间均没有显著性差异,提示血清病毒的复制程度与肝脏病理损害程度不平行[4]。可从以下几点分析:(1)目前一致认为慢性病毒性肝炎的发病机制是病毒诱导的免疫损伤,而暂未发现乙肝病毒本身有明确致病作用。(2)从乙肝病毒感染的自然史看,处于免疫耐受期的患者HBVDNA可高度复制,而肝脏病变轻微,处于免疫清除期的患者血清HBV可处于低水平复制,而炎症及纤维化损伤机制已经启动,并由于患者清除病毒能力存在缺陷而反复存在,肝脏的损伤逐步进展。
, 百拇医药
综上所述,肝脏病理检查可直接反应肝组织炎症及纤维化程度,应用肝活检可以提高诊断的符合率。肝脏病理对于慢性乙型肝炎患者可作为判断肝脏炎症、纤维化程度及是否需要抗病毒治疗的依据。
参考文献
[1] 中华医学会肝病学分会与感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13(12):881一891.
[2]中华医学会肝病学分会,传染病与寄生虫病学分会 病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324—329.
[3]骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:447.
[4] 欧晓娟,王晓明,贾继东,等. 慢性乙型肝炎肝穿病理与血清HBV DNA 及肝功能的关系[J ] . 首都医科大学学报,2006 ,27(4) :4352437., 百拇医药(姚维敏)
众所周知,肝脏有着巨大的储备功能,在临床上我们发现大多数乙肝病毒感染者无任何临床症状或者症状轻微,检查肝功能正常或ALT轻度升高,根据CHB防治指南,这类患者被认为抗病毒应答效果不佳而不主张列为治疗对象,只给予一般的保肝抗炎治疗或定期门诊随访。近年来发现这些患者发生肝硬化或是肝癌的并不少见,有些患者甚至初诊时已经是肝硬化或是肝癌。可见这类患者并非相对健康或是病变轻微,而如何给予他们合理、及时的治疗正是临床上亟待解决的问题。乙肝病毒本身为非致细胞病变性病毒,乙肝病毒在体内复制并不直接损伤肝细胞,乙型肝炎的发病机制是免疫损伤。肝细胞病变主要取决于免疫应答,特别是细胞免疫应答,同时亦导致肝细胞的损伤。ALT主要分布在肝脏中,其中90%以上分布在细胞浆中,当肝细胞受损时,细胞膜通透性增加,,ALT即释放入血,故我们把ALT作为肝细胞损伤最敏感的指标。但如果免疫反应尚未损伤肝细胞或是肝细胞破坏不明显时,血清转氨酶可以正常或只是轻度升高,病情呈隐匿发展;另外,ALT受肝外因素影响较多,特别是某些护肝降酶药物的使用更能在短期内降低ALT水平甚至降至正常。而此时炎症及纤维化已经启动且反复存在、逐步进展,因而病理损害与临床表现可能不一致。本组资料显示,CHB患者肝组织炎症分级在G2～G4的共72例,占80.0%,其中ALT<2ULN的共38例,占52.8%,转氨酶轻度升高的病例中仍有44%肝脏病理有中重度炎症;纤维化分期在S2～S4的共67例,占53.7%,其中ALT<2ULN的共36例,占53.7%,转氨酶轻度升高的病例中仍有38%的病例肝脏有中重度的纤维化,其中10%甚至已经进入早期肝硬化。由此说明,ALT正常或是轻度升高的并不代表肝脏没有损害或是损害轻微。Saadeh等对500多例CHB患者进行分析,发现Knodell积分与肝硬化发生率呈正相关,可见如果单纯依靠ALT是否明显升高作为判断肝脏病变程度及是否抗病毒治疗的依据,是不准确的,势必令大部分患者错失最佳治疗的机会,最终导致肝硬化甚至是肝癌[3]。另外本组资料显示血清HBVDNA水平与肝脏不同炎症及纤维化程度之间均没有显著性差异,提示血清病毒的复制程度与肝脏病理损害程度不平行[4]。可从以下几点分析:(1)目前一致认为慢性病毒性肝炎的发病机制是病毒诱导的免疫损伤,而暂未发现乙肝病毒本身有明确致病作用。(2)从乙肝病毒感染的自然史看,处于免疫耐受期的患者HBVDNA可高度复制,而肝脏病变轻微,处于免疫清除期的患者血清HBV可处于低水平复制,而炎症及纤维化损伤机制已经启动,并由于患者清除病毒能力存在缺陷而反复存在,肝脏的损伤逐步进展。
, 百拇医药
综上所述,肝脏病理检查可直接反应肝组织炎症及纤维化程度,应用肝活检可以提高诊断的符合率。肝脏病理对于慢性乙型肝炎患者可作为判断肝脏炎症、纤维化程度及是否需要抗病毒治疗的依据。
参考文献
[1] 中华医学会肝病学分会与感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13(12):881一891.
[2]中华医学会肝病学分会,传染病与寄生虫病学分会 病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324—329.
[3]骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:447.
[4] 欧晓娟,王晓明,贾继东,等. 慢性乙型肝炎肝穿病理与血清HBV DNA 及肝功能的关系[J ] . 首都医科大学学报,2006 ,27(4) :4352437., 百拇医药(姚维敏)