腹腔镜胆囊切除术的临床应用研究
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2010年8月1日
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【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术的临床价值和安全性。方法:回顾分析2006年2月～2010年2月期间我科行胆囊切除术患者的临床资料,其中行腹腔镜胆囊切除术105例(观察组),开腹胆囊切除术100例(对照组)。结果:观察组在手术时间、术中出血量、术后进食时间及术后住院时间等方面,与对照组比较差异存在显著性(P<0.05)。结论:腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、术中出血少、术后进食早及术后住院时间短等优点,具有重要的临床价值。
【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;开腹;效果分析
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-021-2
随着腹腔镜的发展和技术的日趋成熟,越来越广泛的应用于临床,2006年2月～2010年2月期间我科行腹腔镜胆囊切除术105例,均无并发症发生,临床疗效好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料观察组患者105例,男43例,女62例,年龄23～73岁,平均年龄54.3±6.8岁,其中胆囊结石伴慢性胆囊炎65例、慢性结石性胆囊炎急性发作21例、单纯慢性胆囊炎13例及胆囊息肉6例。对照组患者100例,男37例,女63例,年龄25～74岁,平均年龄54.8±6.2岁,其中胆囊结石伴慢性胆囊炎61例、慢性结石性胆囊炎急性发作20例、单纯慢性胆囊炎15例及胆囊息肉4例。两组患者在性别、年龄构成、临床症状和疾病类型等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法两组患者均积极术前准备,对健康状况进行评估,了解胆囊结石及胆囊壁的厚度等。完善心电图、胸片、血尿粪等常规检查等。腹腔镜胆囊切除术:患者取仰卧头高足低左倾位,气管插管全麻下进行,采用3孔操作法。于脐下缘纵向切一长约10mm小切口,将切口两侧腹壁提起,用气腹针沿该切口刺入腹腔,然后连接二氧化碳气腹机导管,开始先缓慢注气,每分钟约1～2L,然后逐渐加大流速至每分钟5～8L,使腹内压保持在12～14mmHg之间;气腹建立后拔掉气腹针,然后插入10mm锥鞘,插入腹腔镜,观察腹腔内情况。如能行胆囊切除,再在腹腔镜的监视下分别穿入另外两锥鞘,即从剑突下、右肋缘下分别穿刺5mm戳孔。然后按常规解剖处理胆囊管和胆囊动脉,确认胆囊管后提起胆囊颈部,沿Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩电凝切开其腹膜反折,使胆囊管向上向前牵引,充分游离出胆囊管,距胆总管约5mm处的胆囊管连夹两枚钛夹,靠近胆囊颈部再夹一枚钛夹,于二者之间切断胆囊管;然后将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,用电凝钩分离出胆囊动脉,确认后夹一枚钛夹,于其远端电凝切断;用电凝分离钩沿胆囊浆膜下顺行切除胆囊,胆囊床充分电凝止血。然后用纱布条蘸净创面,仔细检查无活动出血及漏胆后,改换5mm腹腔镜,从脐孔取出胆囊及纱布条,退镜及放净二氧化碳气体,用邦迪封闭各小切口。开腹胆囊切除术:患者采用气管插管静脉麻醉,经右上腹直肌切口,切口长约8～10cm,然后行常规胆囊切除。术后两组患者均给予头孢曲松钠、甲硝唑抗生素,治疗时间根据患者恢复情况而定。
2结果
2.1两组患者手术中一般情况比较见表1。
表1 两组患者手术一般情况比较
组别术中出血量(ml)手术时间(min)
观察组4.5±1.3 30±5.2
对照组 35.4±5.1 60±9.5
P值<0.05<0.05
2.2两组患者手术后一般情况比较见表2。
表2 两组患者手术后一般情况比较
组别 术后发热(例) 进食时间(d) 术后住院时间(d)
观察组 81.3±0.42.4±0.7
对照组363.6±0.87.8±1.5
P值 <0.05 <0.05<0.05
3讨论
3.1腹腔镜胆囊切除术的优势和不足腹腔镜胆囊切除术是近年来新兴的一项微创外科技术,1985年,德国的Muhe在腹腔镜下施行了全世界第一例胆囊切除手术;1987年法国医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除手术,从而标志着微创手术时代的到来。我国于1991年开始引进电视腹腔镜系统,进而在国内迅速普及。通过对本组资料对比分析发现,腹腔镜胆囊切除术具有以下优点:①切口小、创伤小、患者痛苦少;②手术时间短,术中出血量少,如观察组患者手术时间为30±5.2min,远低于对照组的60±9.5min;③减少了手术过程中对组织的损伤,从而使炎症因子释放降低,减轻手术应激和机体炎症防御反应,如术后发热率为7.62%,远低于对照组的36.00%;④患者胃肠道干扰小、术后进食早、恢复快,从而缩短术后住院时间,如观察组患者术后1.3±0.4d开始进食,术后平均住院2.4±0.7d,明显低于对照组的3.6±0.8d和7.8±1.5d;⑤克服了传统剖腹小切口和充分暴露之间的矛盾,而腹腔镜的相关技术与设施,采用手术入路微型化并能获得充分暴露。其具有以下缺点:①操作技术要求高;②腹腔镜胆囊切除术所需设备昂贵。
3.2严格掌握手术适应症目前,腹腔镜胆囊切除术的应用范围越来越广,但是不适当的扩大其适应证范围,会增加中转开腹率和手术并发症,严重者发生生命危险。如胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎、不能耐受手术及麻醉的全身疾病、胆总管直径>8～10mm者,均不能行腹腔镜胆囊切除术。其手术适应证是有症状的胆囊疾病(包括结石、息肉、胆囊炎等)和无症状伴有糖尿病的胆囊疾病(结石直径>2mm,陶瓷胆囊等)[1,2]。急性胆囊炎是其相对禁忌证,手术时间宜在发病48h内进行[3]。
3.3手术中注意事项
3.3.1气腹建立采用脐部气腹针穿刺造气腹,气腹压力常选择在12～14mmHg,开始注气速度要慢,使患者慢慢适应,减少对胃肠道的刺激。
3.3.2仔细观察气腹建立后,插入腹腔镜,仔细观察,再次判断能否行腹腔镜胆囊切除术。观察内容:①腹腔内有无粘连和肿块;②肝脏与脾脏的大小、形态、色泽和质地;③胆囊的位置、大小、炎症水肿、粘连以及周围积液情况;④胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系,以及胆囊三角区有无严重的粘连等;⑤腹壁各穿刺点有无腹膜下出血等。
3.3.3分离解剖Calot三角首先,操作者要熟悉Calot三角的解剖结构,然后仔细辨认胆囊管、肝总管和胆总管的走向,这是预防胆管损伤等严重并发症的关键。钝性分离Calot三角时要紧靠壶腹,用分离钳钝性分离,减少电凝的机会,以免灼伤胆道。如果Calot三角大量脂肪组织堆积造成间隙变窄或严重粘连、水肿导致解剖结构不清时,一定要严格行钝性分离,禁忌盲目解剖Calot三角内粘连和采用大块组织电切电凝。当胆囊三角肿大的淋巴结会影响手术操作时用分离钳将其游离切除。
3.4并发症的预防与处理术中出血和胆管损伤是常见的并发症。胆囊动脉、胆囊床肝实质、胆囊床边缘及分离粘连组织等部位均可造成出血,手术中要积极给予预防,有些患者有两支或两支以上的胆囊动脉,所以要仔细辨认;Calot三角粘连解剖不清时要行钝性分离,不能分离时要中转解剖;钛夹夹组织不能太少,否则容易脱落 ......
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