胰十二指肠切除术围手术期的静脉营养支持
【摘要】胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹癌最有效的一种方法，但该手术有较高的手术死亡率，大多数病人在住院时已患有严重的营养不良，由营养不良所引起的机体一系列生理和病历变化是导致手术后并发症和死亡率高的主要原因。我们对10例患有严重营养不良的病人在行胰十二指肠切除术前后给予静脉营养支持疗效满意，仅一例病人术后并发胰瘘，但10例病人均痊愈出院。
【关键词】胰十二指肠切除术；围手术期；营养支持
【中图分类号】R6566【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2014)12-0087-01
胰十二指肠切除术是一破坏性较大的手术，主要用于治疗胰头和壶腹周围肿瘤，这类病人就是医常较晚，入院时大多数病人都有不同程度的营养不良，特别是重度营养不良的病人伴有严重的生理紊乱和免疫功能低下，因此术后严重的并发症导致手术失败。今年来我们对患有明显营养不良而不需行胰十二指肠切除的病人，在手术前后都给予了适当的静脉营养支持，明显减少了胰、胆管瘘的发生，获得了较好的临床效果，现作如下总结分析。
, http://www.100md.com
1临床资料
我院从2010年3月至2014年3月对10例患有严重营养不良的胰头和壶腹癌病人在行胰十二指肠切除术的术前和术后都使用了静脉营养支持。男性7例，女性3例；年龄46～71岁，平均601岁；入院时病人明显消瘦，食欲不佳、黄疸明显，体重较发病前下降5～7kg，平均61kg。血浆总蛋白≤60g/dl，白蛋白≤30g/dl，血清胆红素>20mg/%。术前在进食的同时给予周围静脉营养，其中给予的氮量为15g/kg/每日，热量为25千卡/kg/日。非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳剂提供，二者的比例为2∶1，葡萄糖与胰岛素的用量之比为6～8∶1，并根据血糖的高低调节胰岛素用量，如果血糖较低也可不用胰岛素。根据血钾的浓度决定氧化钾的用量。术前PN使用的时间为7～10天，时间不宜过长，以免贻误手术时机。术后第二天开始，通过中心静脉置管给予全胃肠外营养(TPN)开始氮供给量为15g/kg/日，逐渐增加到25克/kg/日。热量供给为25～35千卡/kg/日，随用氮量的增加而逐渐增加用量。葡萄糖与脂肪乳剂的用量之比为1∶1。胰岛素和氯化钾的用法与术前PN相同，并同时给予水溶性和脂溶性维生素和微量元素。TPN使用的时间平均为2周，在使用静脉营养支持的同时注意维持水和电解质的平衡。氮的供给主要使用的是平衡氨基酸(70%凡命)，脂肪乳剂主要使用20%in-tralipid10例病人术后未发现严重并发症，均于术后一月左右痊愈出院。出院时血浆总蛋白均在6g以上，5例≥65g/dl，白蛋白≥3g/dl，无1例低于术前。仅1例70岁的老年人术后一周发生胰瘘和胆瘘，且为高流量，最多时24小时引流量达1500ml。使用TPN的基础上，加用生长抑素八肽。三天后漏出量明显减少，无1例病人术后有肾功能不全的表现。
, 百拇医药
2讨论
全胃肠外营养(TPN)，是临床外科与基础外科近30年来最重要的进步之一，临床上行胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围癌已有60多年历史，被公认为是一种可行的有效治疗方法。虽然方式不断改进，操作技术不断进步，甚至有的医院成立了专门的手术护理组，以提高手术成功率和生存率，但至今仍然是一种死亡率较高的手术，这不仅是与脏器切除的多，破坏性大，病变与周围相邻脏器关系复杂有关，更重要的是因为多数病人在就医时除了有严重的黄疸和不同程度肝功能损害外，同时患有严重的营养不良，有的已达到严重的程度，当体重下降超过人体重的10%，血浆白蛋白低于30g/dl时，可引起机体一系列的病理生理改变“总血容量减少，组织损耗产生较多的内生水，出现水潴留，组织间水肿和稀释性低钠、低钾血钾。加之严重黄疸，增加了肾脏对滴血缺氧的易感性。如果这种情况下不加以适当纠正就手术，由于麻醉和失血而导致内脏血液灌注不足和低血压，增加手术的危险性，术后易发生肝肾功能不全和其他严重并发症。术后给病人使用一段时间的TPN，在不进食的情况下，不但维持了病人的营养需求，促进损伤组织的修复，同时由于TPN尚能抑制消化道的分泌(特别是胰液的分泌)，加之禁食有利于吻合口的愈合。7～14天后，吻合口已基本愈合，此时再进食，发生吻合口瘘的可能已经很小，从而避免了术后早期进食导致手术失败的常见并发症；胰瘘和胆瘘。胰十二指肠切除术后，合理使用TPN不但因荷瘤机体消除了肿瘤源性的免疫抑制因素，也因TPN有利于创伤所致的免疫抑制的恢复，从而增加了机体的抗肿瘤能力[1，2]由于该手术创伤较大，术后机体处于较高的应激状态，如果术后立即给予TPN，机体非但不能利用所补充的营养，而且利用其逐步扰乱内环境，加重机体的负荷。一般在术后24～48小时因术后创伤所引起的内脏功能紊乱逐步趋于稳定。此时再给予营养支持才是适当的。因此术后第三天开始使用TPN才能被机体所接收。一般使用2周左右，除特殊情况下，除特殊情况下，使用更长时间的TPN多无必要，有时反而可引起一些不良后果。
参考文献
[1]朱正纲，林言葳，等，进展期胃癌患者脾脏的免疫状态及手术治疗的研究，中华医学杂志，1922，72：330.
[2]陈亭苑，张思源，围手术期营养支持的范围，中国临床营养杂志，1994，4(2)：170.
(收稿日期：20140419), http://www.100md.com(毕晓明)
【关键词】胰十二指肠切除术；围手术期；营养支持
【中图分类号】R6566【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2014)12-0087-01
胰十二指肠切除术是一破坏性较大的手术，主要用于治疗胰头和壶腹周围肿瘤，这类病人就是医常较晚，入院时大多数病人都有不同程度的营养不良，特别是重度营养不良的病人伴有严重的生理紊乱和免疫功能低下，因此术后严重的并发症导致手术失败。今年来我们对患有明显营养不良而不需行胰十二指肠切除的病人，在手术前后都给予了适当的静脉营养支持，明显减少了胰、胆管瘘的发生，获得了较好的临床效果，现作如下总结分析。
, http://www.100md.com
1临床资料
我院从2010年3月至2014年3月对10例患有严重营养不良的胰头和壶腹癌病人在行胰十二指肠切除术的术前和术后都使用了静脉营养支持。男性7例，女性3例；年龄46～71岁，平均601岁；入院时病人明显消瘦，食欲不佳、黄疸明显，体重较发病前下降5～7kg，平均61kg。血浆总蛋白≤60g/dl，白蛋白≤30g/dl，血清胆红素>20mg/%。术前在进食的同时给予周围静脉营养，其中给予的氮量为15g/kg/每日，热量为25千卡/kg/日。非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳剂提供，二者的比例为2∶1，葡萄糖与胰岛素的用量之比为6～8∶1，并根据血糖的高低调节胰岛素用量，如果血糖较低也可不用胰岛素。根据血钾的浓度决定氧化钾的用量。术前PN使用的时间为7～10天，时间不宜过长，以免贻误手术时机。术后第二天开始，通过中心静脉置管给予全胃肠外营养(TPN)开始氮供给量为15g/kg/日，逐渐增加到25克/kg/日。热量供给为25～35千卡/kg/日，随用氮量的增加而逐渐增加用量。葡萄糖与脂肪乳剂的用量之比为1∶1。胰岛素和氯化钾的用法与术前PN相同，并同时给予水溶性和脂溶性维生素和微量元素。TPN使用的时间平均为2周，在使用静脉营养支持的同时注意维持水和电解质的平衡。氮的供给主要使用的是平衡氨基酸(70%凡命)，脂肪乳剂主要使用20%in-tralipid10例病人术后未发现严重并发症，均于术后一月左右痊愈出院。出院时血浆总蛋白均在6g以上，5例≥65g/dl，白蛋白≥3g/dl，无1例低于术前。仅1例70岁的老年人术后一周发生胰瘘和胆瘘，且为高流量，最多时24小时引流量达1500ml。使用TPN的基础上，加用生长抑素八肽。三天后漏出量明显减少，无1例病人术后有肾功能不全的表现。
, 百拇医药
2讨论
全胃肠外营养(TPN)，是临床外科与基础外科近30年来最重要的进步之一，临床上行胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围癌已有60多年历史，被公认为是一种可行的有效治疗方法。虽然方式不断改进，操作技术不断进步，甚至有的医院成立了专门的手术护理组，以提高手术成功率和生存率，但至今仍然是一种死亡率较高的手术，这不仅是与脏器切除的多，破坏性大，病变与周围相邻脏器关系复杂有关，更重要的是因为多数病人在就医时除了有严重的黄疸和不同程度肝功能损害外，同时患有严重的营养不良，有的已达到严重的程度，当体重下降超过人体重的10%，血浆白蛋白低于30g/dl时，可引起机体一系列的病理生理改变“总血容量减少，组织损耗产生较多的内生水，出现水潴留，组织间水肿和稀释性低钠、低钾血钾。加之严重黄疸，增加了肾脏对滴血缺氧的易感性。如果这种情况下不加以适当纠正就手术，由于麻醉和失血而导致内脏血液灌注不足和低血压，增加手术的危险性，术后易发生肝肾功能不全和其他严重并发症。术后给病人使用一段时间的TPN，在不进食的情况下，不但维持了病人的营养需求，促进损伤组织的修复，同时由于TPN尚能抑制消化道的分泌(特别是胰液的分泌)，加之禁食有利于吻合口的愈合。7～14天后，吻合口已基本愈合，此时再进食，发生吻合口瘘的可能已经很小，从而避免了术后早期进食导致手术失败的常见并发症；胰瘘和胆瘘。胰十二指肠切除术后，合理使用TPN不但因荷瘤机体消除了肿瘤源性的免疫抑制因素，也因TPN有利于创伤所致的免疫抑制的恢复，从而增加了机体的抗肿瘤能力[1，2]由于该手术创伤较大，术后机体处于较高的应激状态，如果术后立即给予TPN，机体非但不能利用所补充的营养，而且利用其逐步扰乱内环境，加重机体的负荷。一般在术后24～48小时因术后创伤所引起的内脏功能紊乱逐步趋于稳定。此时再给予营养支持才是适当的。因此术后第三天开始使用TPN才能被机体所接收。一般使用2周左右，除特殊情况下，除特殊情况下，使用更长时间的TPN多无必要，有时反而可引起一些不良后果。
参考文献
[1]朱正纲，林言葳，等，进展期胃癌患者脾脏的免疫状态及手术治疗的研究，中华医学杂志，1922，72：330.
[2]陈亭苑，张思源，围手术期营养支持的范围，中国临床营养杂志，1994，4(2)：170.
(收稿日期：20140419), http://www.100md.com(毕晓明)