顽固性黄疸治疗经验举隅(1)
作者简介：娄静(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事中医药防治肝胆疾病的临床与研究工作。
通信作者：侯留法，男，硕士，主任医师。
【摘 要】 顽固性黄疸是由黄疸失治，迁延日久而成。各种病因均可导致黄疸，但常见的病因早期主要由湿、寒、热、痰、瘀之邪互结，早期主要是邪盛正损，以去邪为主，此时用药宜早、宜足、宜急，应首先荡涤邪毒为其要务，在治疗过程中，利湿不忘化痰，利湿不忘化瘀，化湿不忘祛风。
【关键词】 顽固性黄疸；原发性胆汁性肝硬化；十二指肠乳头类癌；阻塞性黄疸；Gilbert综合征
【中图分类号】R256.41 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2014)18-0127-02
黄疸是指由于胆色素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，引起巩膜、粘膜及皮肤染成黄色的现象[1]。如黄疸失治，迁延日久，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，胆红素的摄取、结合和排泄功能障碍，使得黄疸难以消退。临床中，急性肝病失治误治或慢性肝病患者，出现总胆红素反复升高或持续升高超过半年以上(并排除肝内外梗阻、占位等病变)，称为顽固性黄疸(或难治性黄疸)[2]。顽固性黄疸病机复杂，治疗棘手，长期不退，易生变证，或为肝积或为鼓胀。顽固性黄疸病人，多见于胆汁性肝硬化、壶腹癌性黄疸等病，临床辨证用药极其考究，且不易显效。笔者侯留法主任医师在临床运用中医药辨证论治取得了显著成效，现将临床所见三例病例整理如下，以供讨论。
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1 原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis， PBC)是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病[3]。本病常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，过程缓慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状。对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸病人，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其它免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
上官某，女，39岁，09年皮肤及巩膜黄染，腹胀满，下肢浮肿2个月。患者于半年前，开始出现面目黄染，腹胀，下肢水肿，于当地医院诊断为肝硬化失代偿治疗2个月，效果不佳，随后转诊几家三甲医院确诊为原发性胆汁性肝硬化，但治疗效差，患者放弃药物治疗后听人介绍就诊于侯留法主任医师。诊之，患者身体虚弱，精神极差，语声低微，神智尚清，全身黄色如烟熏，腹大如鼓，足胫浮肿按之没指，口干渴，不欲饮水，尿量甚少，大便坚10多天未行，右胁胀痛不适，头晕，纳差，眠极差，舌质紫暗，脉沉迟。查体肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝区有叩击痛，血清胆红素135μmol/L，ALT 300U/L，总蛋白50g/L，白蛋白21g/L，尿素氮28mmol/L，综合诊断此乃寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，再加上患病已久，致脾肾阳虚、气血两虚，拟健脾和胃、温化寒湿为主，予茵陈术附汤加减。处方：茵陈50g，附子30g(先煎一小时)，白术30g，干姜10g，茯苓30g，清半夏30g，泽泻20g，防风10g，生晒参15g，生姜15g，鳖甲30g，皂角刺20g，上方10剂，症状稍见好转，改上方去附子加黄芪30g，当归20g，焦三仙各30g，连服10剂上药后，尿量已明显增加，腹胀，胁痛减轻，继服50付，诸症明显减轻，黄疸已明显下降，随访至今无特殊不适。
, 百拇医药
寒湿困脾的病理特征是脾阳亏虚和湿邪内盛。可因素体脾阳亏虚，加之饮食不节，过食生冷，使水谷精微失于输布，停滞而为水湿。内生的水湿反过来又困阻脾阳，形成寒湿困脾证。亦可因冒雨涉水，或居处潮湿，寒湿内侵，损伤脾阳而形成。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚日久，后天不能滋养先天，以致脾肾阳虚[4]。阳气亏虚，不能运行生化气血，而致全身气血俱虚。脾胃健则气血乃有生化之源，寒湿除则脾胃升降枢利，阳气盛则气血运行有力，故治以健脾和胃，温化寒湿为主，兼以益气滋阴散结。治疗中先并重以苦辛之茵陈以利湿，大辛大热之附子以散寒，使寒湿并除，以免寒去湿留或湿去寒留之弊。待十剂药后，症状好转，寒湿之邪也去之大半，故而去大热之附子而改益气生血之黄芪、当归，并焦三仙以健运脾胃。总结整个疗程，寒湿去，气血生，脾胃健，阳气复，以致气血调和，阴阳平秘，疾病除而身体健。
2 十二指肠乳头类癌引起的阻塞性黄疸
梗阻是十二指肠乳头类癌的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸[5]。
, 百拇医药
孙某，男，67岁，上腹持续性隐痛一个月，5天前无明显诱因开始出现高烧，皮肤黄染，巩膜黄染，尿黄赤，曾出现过陶土样大便2次，大便日1～4次质稀不成形。查体全身皮肤黏膜目睛黄染，心肺未见异常，肝于肋下3cm，质韧，边缘钝，有轻触痛，肝区叩击痛(+)，总胆红素237μmol/L，间接胆红素130μmol/L，血常规、出凝血时间、ERCP取活检示十二指肠乳头类癌，考虑良性，建议手术，患者拒绝，采用保守治疗。患者巩膜全身深度黄染，身痒，伴发热，纳差乏力，苔薄黄，脉弦，此乃气滞血瘀，湿热互结，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道，溢于脉外所致，诊断阳黄(湿热蕴结)，给予茵陈蒿汤加减：茵陈30g，赤芍30g，皂角刺30g，栀子12g，大黄6g，鸡内金15g，海金沙15g，生半夏30g，斑蝥10g，郁金10g，丹参20g，柴胡10g，生姜5片，金银花30g，水煎服早晚服，每日一剂。10剂后，诸症大减，上方去斑蝥，继服70付，症状体征完全消失停药，追访至今未见明显不适。
黄疸生成的关键是湿邪为患，本证为气血阻滞不通，致湿邪壅滞，湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。治疗以清热化湿利小便为主，并佐以行气燥湿，活血散瘀。方以茵陈蒿汤为主方，以清热通腑，利湿退黄。方中重以赤芍、丹参以活血散瘀，金银花以清热解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消肿散结。10剂后诸症大减，邪去大半，去毒性较强之斑蝥，继服70付，则湿热去，气血通，而诸症自除。, 百拇医药(娄静 王菲 侯留法)
通信作者：侯留法，男，硕士，主任医师。
【摘 要】 顽固性黄疸是由黄疸失治，迁延日久而成。各种病因均可导致黄疸，但常见的病因早期主要由湿、寒、热、痰、瘀之邪互结，早期主要是邪盛正损，以去邪为主，此时用药宜早、宜足、宜急，应首先荡涤邪毒为其要务，在治疗过程中，利湿不忘化痰，利湿不忘化瘀，化湿不忘祛风。
【关键词】 顽固性黄疸；原发性胆汁性肝硬化；十二指肠乳头类癌；阻塞性黄疸；Gilbert综合征
【中图分类号】R256.41 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2014)18-0127-02
黄疸是指由于胆色素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，引起巩膜、粘膜及皮肤染成黄色的现象[1]。如黄疸失治，迁延日久，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，胆红素的摄取、结合和排泄功能障碍，使得黄疸难以消退。临床中，急性肝病失治误治或慢性肝病患者，出现总胆红素反复升高或持续升高超过半年以上(并排除肝内外梗阻、占位等病变)，称为顽固性黄疸(或难治性黄疸)[2]。顽固性黄疸病机复杂，治疗棘手，长期不退，易生变证，或为肝积或为鼓胀。顽固性黄疸病人，多见于胆汁性肝硬化、壶腹癌性黄疸等病，临床辨证用药极其考究，且不易显效。笔者侯留法主任医师在临床运用中医药辨证论治取得了显著成效，现将临床所见三例病例整理如下，以供讨论。
, http://www.100md.com
1 原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis， PBC)是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病[3]。本病常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合征、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等并存，多见于中年妇女，起病隐袭，过程缓慢，早期症状轻微，病人一般情况良好，食欲与体重多无明显下降，约10%的患者可无任何症状。对原因不明的慢性进行性梗阻性黄疸病人，尤其伴有脂肪泻者，应详细了解起病的诱因及病情进展情况，有否其它免疫性疾病存在，注意与继发性胆汁性肝硬变及其他原因肝硬化出现黄疸进行鉴别。
上官某，女，39岁，09年皮肤及巩膜黄染，腹胀满，下肢浮肿2个月。患者于半年前，开始出现面目黄染，腹胀，下肢水肿，于当地医院诊断为肝硬化失代偿治疗2个月，效果不佳，随后转诊几家三甲医院确诊为原发性胆汁性肝硬化，但治疗效差，患者放弃药物治疗后听人介绍就诊于侯留法主任医师。诊之，患者身体虚弱，精神极差，语声低微，神智尚清，全身黄色如烟熏，腹大如鼓，足胫浮肿按之没指，口干渴，不欲饮水，尿量甚少，大便坚10多天未行，右胁胀痛不适，头晕，纳差，眠极差，舌质紫暗，脉沉迟。查体肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝区有叩击痛，血清胆红素135μmol/L，ALT 300U/L，总蛋白50g/L，白蛋白21g/L，尿素氮28mmol/L，综合诊断此乃寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，再加上患病已久，致脾肾阳虚、气血两虚，拟健脾和胃、温化寒湿为主，予茵陈术附汤加减。处方：茵陈50g，附子30g(先煎一小时)，白术30g，干姜10g，茯苓30g，清半夏30g，泽泻20g，防风10g，生晒参15g，生姜15g，鳖甲30g，皂角刺20g，上方10剂，症状稍见好转，改上方去附子加黄芪30g，当归20g，焦三仙各30g，连服10剂上药后，尿量已明显增加，腹胀，胁痛减轻，继服50付，诸症明显减轻，黄疸已明显下降，随访至今无特殊不适。
, 百拇医药
寒湿困脾的病理特征是脾阳亏虚和湿邪内盛。可因素体脾阳亏虚，加之饮食不节，过食生冷，使水谷精微失于输布，停滞而为水湿。内生的水湿反过来又困阻脾阳，形成寒湿困脾证。亦可因冒雨涉水，或居处潮湿，寒湿内侵，损伤脾阳而形成。肾为先天之本，脾为后天之本，脾虚日久，后天不能滋养先天，以致脾肾阳虚[4]。阳气亏虚，不能运行生化气血，而致全身气血俱虚。脾胃健则气血乃有生化之源，寒湿除则脾胃升降枢利，阳气盛则气血运行有力，故治以健脾和胃，温化寒湿为主，兼以益气滋阴散结。治疗中先并重以苦辛之茵陈以利湿，大辛大热之附子以散寒，使寒湿并除，以免寒去湿留或湿去寒留之弊。待十剂药后，症状好转，寒湿之邪也去之大半，故而去大热之附子而改益气生血之黄芪、当归，并焦三仙以健运脾胃。总结整个疗程，寒湿去，气血生，脾胃健，阳气复，以致气血调和，阴阳平秘，疾病除而身体健。
2 十二指肠乳头类癌引起的阻塞性黄疸
梗阻是十二指肠乳头类癌的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现；位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸[5]。
, 百拇医药
孙某，男，67岁，上腹持续性隐痛一个月，5天前无明显诱因开始出现高烧，皮肤黄染，巩膜黄染，尿黄赤，曾出现过陶土样大便2次，大便日1～4次质稀不成形。查体全身皮肤黏膜目睛黄染，心肺未见异常，肝于肋下3cm，质韧，边缘钝，有轻触痛，肝区叩击痛(+)，总胆红素237μmol/L，间接胆红素130μmol/L，血常规、出凝血时间、ERCP取活检示十二指肠乳头类癌，考虑良性，建议手术，患者拒绝，采用保守治疗。患者巩膜全身深度黄染，身痒，伴发热，纳差乏力，苔薄黄，脉弦，此乃气滞血瘀，湿热互结，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道，溢于脉外所致，诊断阳黄(湿热蕴结)，给予茵陈蒿汤加减：茵陈30g，赤芍30g，皂角刺30g，栀子12g，大黄6g，鸡内金15g，海金沙15g，生半夏30g，斑蝥10g，郁金10g，丹参20g，柴胡10g，生姜5片，金银花30g，水煎服早晚服，每日一剂。10剂后，诸症大减，上方去斑蝥，继服70付，症状体征完全消失停药，追访至今未见明显不适。
黄疸生成的关键是湿邪为患，本证为气血阻滞不通，致湿邪壅滞，湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。治疗以清热化湿利小便为主，并佐以行气燥湿，活血散瘀。方以茵陈蒿汤为主方，以清热通腑，利湿退黄。方中重以赤芍、丹参以活血散瘀，金银花以清热解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消肿散结。10剂后诸症大减，邪去大半，去毒性较强之斑蝥，继服70付，则湿热去，气血通，而诸症自除。, 百拇医药(娄静 王菲 侯留法)