1型糖尿病合并断针遗留体内1例的原因分析和护理
【摘 要】 介绍1例应用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者发生钢针断裂后遗留在臀部组织内的原因分析及预防对策。预防胰岛素泵针头断裂的措施主要是加强患者的健康教育。本案例经过全院会诊讨论，予门诊定期随访，择期手术。
【关键词】 1型糖尿病；胰岛素泵；断针；护理
【中图分类号】R587.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2015)12-0153-02
1型糖尿病是一种针对胰岛β细胞的自身免疫性疾病，患者需终生依赖外源性胰岛素替代治疗[1]。胰岛素泵治疗，是指通过胰岛素泵计算系统设计基础率和餐前剂量， 模拟正常人的胰岛功能和胰岛素分泌模式，使血糖得到满意的控制[2]，可减少低血糖发生率，提高患者的生活质量[3]。由于胰岛素泵应用于治疗1型糖尿病的优势是明显的，引起了患者和医务人员的关注，越来越多的患者选择使用胰岛素泵治疗。据在我国使用胰岛素泵患者中的调查显示，1型糖尿病占54%[4]。 我院于2014年9月收治1例使用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者，由于发现胰岛素泵钢针断裂后遗留在臀部软组织内而入院。
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1 一般资料
患者男，17岁，1型糖尿病史3年余，胰岛素泵皮下注射胰岛素控制血糖，更换胰岛素泵管路时，发现针头丢失，于当地医院行X光检查提示：双侧臀部软组织区多发异物存留，考虑是胰岛素泵用钢针遗留在臀部，入我院进一步检查。入院时患者餐前血糖波动在5～7mmol/L，餐后血糖波动在5～20mmol/L，糖化血红蛋白：13.7%，左侧臀部可见一大小约为3cm×5cm的红肿，质稍硬，伴有脱屑，无出血、流脓，右侧臀部、下腹部两侧均可2～3个约0.5cm×0.5cm瘢痕。
2 原因和护理
2.1 原因分析
2.1.1 胰岛素泵管路的购买途径不安全 患者使用胰岛素泵管路为直插式钢针，自行在网络上购买，质量难以保证。
2.1.2 胰岛素泵管路埋置部位的不合理选择 患者管路的埋置部位选择在臀部，由于患者为男性，臀部的肌肉比较发达，受活动的影响较大，钢针容易受到挤压而发生断裂。而且患者更换管路的时间均在晚餐后或者睡觉前，不利于观察换管路后血糖的情况。
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2.1.3 胰岛素泵管路不规范使用 患者7d更换胰岛素泵管路，增加了钢针断裂的风险。每次拔针后，患者都未检查钢针是否完好。
2.2 护理对策
2.2.1 胰岛素泵治疗患者连续性教育模式 患者的胰岛素泵是在确诊患病出院后自行购买的，仅在买泵时接受厂家培训人员的培训，之后没有接受过系统的教育。为了向胰岛素泵治疗患者提供连续的健康教育，我院采取了贯穿于住院-门诊-院外的教育模式。患者在决定购买胰岛素泵前，让患者在住院期间先行佩带一段时间，对胰岛素泵有一个全面的了解和适应过程，医务人员及厂家培训人员，进行操作培训时循序渐进，针对不同年龄段和文化层次开展个性化的胰岛素泵教育培训，依照患者的接受能力安排进度，内容包括胰岛素泵管路的植入、基础率的设立、大剂量的调节和输注等常见操作及常见报警的处理。患者掌握常见操作和报警后，胰岛素泵不常用的功能和报警信息也应做适当培训，避免患者在日常使用中出现操作失误或出现某项报警后，引发恐惧和紧张的心理状态。出院前，医务人员考核患者胰岛素泵管路埋置等常见操作及报警的处理能力，合格后方能出院。出院后，糖尿病护理咨询门诊负责跟进患者的相关教育，主要通过门诊随访和电话随访两种方式进行，评估患者用泵情况和知识需求，进行针对性的教育。由于胰岛素泵未纳入医保报销范围，所以购置胰岛素泵及配套的管路都需自费，总体价格昂贵。虽然我们在教育时反复强调管理的使用期限不宜超过7日[4]和违规使用的危害，但是患者为了节省费用，依然冒险延长管路的使用期限。
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2.2.2 胰岛素泵治疗患者的教育内容
2.2.2.1 管路植入部位的选择和轮换 患者为17岁的男性，主要选择臀部作为管路的埋置部位，容易发生断针的危险。腹部是胰岛素吸收最快且置泵最方便的部位，是常规的首选穿刺部位，旁开肚脐5cm区域，避开腰部束皮带处，建议采用M字形的埋置轮换计划[5]。
2.2.2.2 更换管路的时机和时间 建议使用软针，刚开始安装泵时，要每周换2次软针，若注射部位无异常，可保留3～4d。软针在同一地方保留越久，脂肪硬块和感染的风险越高。一旦血糖升高、穿刺局部出现红肿、瘙痒、渗血等异常，应立即更换。尽量在餐前更换管路，可以顺便用餐前大剂量的液体把管路冲干净，也方便观察胰岛素泵的功能是否正常，避免在睡觉前更换管路。
2.2.2.3 管路埋置部位皮肤的护理 患者左侧臀部有一大小约为3cm×5cm红肿，质稍硬，伴有脱屑，无出血、流脓，右侧臀部、下腹部两侧均可2～3个约0.5cm×0.5cm瘢痕。红肿处用安多福消毒后，百多邦外涂；瘢痕处用喜辽妥外涂，出院时红肿已消退，瘢痕已软化缩小。
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①无菌意识的教育。患者自行更换管路，若无菌意识不强，消毒不规范，容易导致注射部位感染，出现红肿、疼痛的情况。因此，需要反复强化患者的无菌观念，门诊随访时检查患者的消毒手法。提醒患者应该使用小瓶装75%酒精，开盖后立即光盖，避免使用时间长导致酒精过度挥发影响消毒效果。消毒用的棉签为一次性使用，保持清洁、干燥，避免潮湿。植入管路前清洁双手，用75%医用酒精，以注射点为中心，由内至外，环状消毒3次，等待自然干燥后再植入针头。尽量在穿刺前拔去针头的塑料外套，以免针头被污染。
②局部皮肤的观察和异常情况的处理。指导患者若无异常3d更换注射部位和输注管路，在同一部位埋置时间过长会增加感染的危险，还会降低胰岛素的吸收和敏感性，影响治疗效果。每天观察导管针头埋置部位有无红肿、钝痛、防止皮下硬结或脂肪萎缩，若有上述表现必须立即拔出针头，更换注射部位，并暂时停止在该部位埋置针头。提醒患者每次拔针时都要认真检查拔出针头是否完整，以便及时发现是否发生断针的情况。注射部位瘢痕和硬结可以使用芦荟胶或喜辽妥外涂；红肿可以用安多福消毒后百多邦外涂。
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3 小结
通过对本案例的护理，笔者认识到带泵前教育是基础，带泵后的随访教育是保证患者安全合理用泵的关键。在为胰岛素泵治疗的糖尿病患者进行教育时，要把泵的使用和管理相关知识作为重要内容，按照评估-计划-实施-评价的流程进行。评估患者用泵实际情况，包括购买耗材途径、更换管路频率、注射部位选择和轮换方案、皮肤消毒和异常情况的发生和处理等，发现患者存在的实际问题，并寻找导致这些问题的原因，然后再进行教育和提供帮助，这样才能避免患者出现由于不规范操作而导致的问题。
参考文献
[1] 蒋淑芳，程霞.胰岛素泵治疗全孕期1 型糖尿病11 例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2011(19)：71-72.
[2] 李翠琼.应用胰岛素泵强化治疗对血糖控制的效果观察与护理[J].护理实践与研究，2010，7(11)：51-52.
[3] 陈巧风，朱红，蔡敏.胰岛素泵强化治疗70 例糖尿病的疗效观察及护理[J]. 当代护士，2011，(11)：45-46.
[4] 中国胰岛素泵治疗指南(2010)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2011(4)：78-86.
[5] 杨莉琴，杨艳，刘洁钰.糖尿病患者院外应用胰岛素泵状况调查[J].中华现代护理杂志，2014，4(26)：1420-1422.
(收稿日期：2015.04.20), 百拇医药(陈益艳 范莉萍)
【关键词】 1型糖尿病；胰岛素泵；断针；护理
【中图分类号】R587.1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2015)12-0153-02
1型糖尿病是一种针对胰岛β细胞的自身免疫性疾病，患者需终生依赖外源性胰岛素替代治疗[1]。胰岛素泵治疗，是指通过胰岛素泵计算系统设计基础率和餐前剂量， 模拟正常人的胰岛功能和胰岛素分泌模式，使血糖得到满意的控制[2]，可减少低血糖发生率，提高患者的生活质量[3]。由于胰岛素泵应用于治疗1型糖尿病的优势是明显的，引起了患者和医务人员的关注，越来越多的患者选择使用胰岛素泵治疗。据在我国使用胰岛素泵患者中的调查显示，1型糖尿病占54%[4]。 我院于2014年9月收治1例使用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者，由于发现胰岛素泵钢针断裂后遗留在臀部软组织内而入院。
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1 一般资料
患者男，17岁，1型糖尿病史3年余，胰岛素泵皮下注射胰岛素控制血糖，更换胰岛素泵管路时，发现针头丢失，于当地医院行X光检查提示：双侧臀部软组织区多发异物存留，考虑是胰岛素泵用钢针遗留在臀部，入我院进一步检查。入院时患者餐前血糖波动在5～7mmol/L，餐后血糖波动在5～20mmol/L，糖化血红蛋白：13.7%，左侧臀部可见一大小约为3cm×5cm的红肿，质稍硬，伴有脱屑，无出血、流脓，右侧臀部、下腹部两侧均可2～3个约0.5cm×0.5cm瘢痕。
2 原因和护理
2.1 原因分析
2.1.1 胰岛素泵管路的购买途径不安全 患者使用胰岛素泵管路为直插式钢针，自行在网络上购买，质量难以保证。
2.1.2 胰岛素泵管路埋置部位的不合理选择 患者管路的埋置部位选择在臀部，由于患者为男性，臀部的肌肉比较发达，受活动的影响较大，钢针容易受到挤压而发生断裂。而且患者更换管路的时间均在晚餐后或者睡觉前，不利于观察换管路后血糖的情况。
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2.1.3 胰岛素泵管路不规范使用 患者7d更换胰岛素泵管路，增加了钢针断裂的风险。每次拔针后，患者都未检查钢针是否完好。
2.2 护理对策
2.2.1 胰岛素泵治疗患者连续性教育模式 患者的胰岛素泵是在确诊患病出院后自行购买的，仅在买泵时接受厂家培训人员的培训，之后没有接受过系统的教育。为了向胰岛素泵治疗患者提供连续的健康教育，我院采取了贯穿于住院-门诊-院外的教育模式。患者在决定购买胰岛素泵前，让患者在住院期间先行佩带一段时间，对胰岛素泵有一个全面的了解和适应过程，医务人员及厂家培训人员，进行操作培训时循序渐进，针对不同年龄段和文化层次开展个性化的胰岛素泵教育培训，依照患者的接受能力安排进度，内容包括胰岛素泵管路的植入、基础率的设立、大剂量的调节和输注等常见操作及常见报警的处理。患者掌握常见操作和报警后，胰岛素泵不常用的功能和报警信息也应做适当培训，避免患者在日常使用中出现操作失误或出现某项报警后，引发恐惧和紧张的心理状态。出院前，医务人员考核患者胰岛素泵管路埋置等常见操作及报警的处理能力，合格后方能出院。出院后，糖尿病护理咨询门诊负责跟进患者的相关教育，主要通过门诊随访和电话随访两种方式进行，评估患者用泵情况和知识需求，进行针对性的教育。由于胰岛素泵未纳入医保报销范围，所以购置胰岛素泵及配套的管路都需自费，总体价格昂贵。虽然我们在教育时反复强调管理的使用期限不宜超过7日[4]和违规使用的危害，但是患者为了节省费用，依然冒险延长管路的使用期限。
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2.2.2 胰岛素泵治疗患者的教育内容
2.2.2.1 管路植入部位的选择和轮换 患者为17岁的男性，主要选择臀部作为管路的埋置部位，容易发生断针的危险。腹部是胰岛素吸收最快且置泵最方便的部位，是常规的首选穿刺部位，旁开肚脐5cm区域，避开腰部束皮带处，建议采用M字形的埋置轮换计划[5]。
2.2.2.2 更换管路的时机和时间 建议使用软针，刚开始安装泵时，要每周换2次软针，若注射部位无异常，可保留3～4d。软针在同一地方保留越久，脂肪硬块和感染的风险越高。一旦血糖升高、穿刺局部出现红肿、瘙痒、渗血等异常，应立即更换。尽量在餐前更换管路，可以顺便用餐前大剂量的液体把管路冲干净，也方便观察胰岛素泵的功能是否正常，避免在睡觉前更换管路。
2.2.2.3 管路埋置部位皮肤的护理 患者左侧臀部有一大小约为3cm×5cm红肿，质稍硬，伴有脱屑，无出血、流脓，右侧臀部、下腹部两侧均可2～3个约0.5cm×0.5cm瘢痕。红肿处用安多福消毒后，百多邦外涂；瘢痕处用喜辽妥外涂，出院时红肿已消退，瘢痕已软化缩小。
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①无菌意识的教育。患者自行更换管路，若无菌意识不强，消毒不规范，容易导致注射部位感染，出现红肿、疼痛的情况。因此，需要反复强化患者的无菌观念，门诊随访时检查患者的消毒手法。提醒患者应该使用小瓶装75%酒精，开盖后立即光盖，避免使用时间长导致酒精过度挥发影响消毒效果。消毒用的棉签为一次性使用，保持清洁、干燥，避免潮湿。植入管路前清洁双手，用75%医用酒精，以注射点为中心，由内至外，环状消毒3次，等待自然干燥后再植入针头。尽量在穿刺前拔去针头的塑料外套，以免针头被污染。
②局部皮肤的观察和异常情况的处理。指导患者若无异常3d更换注射部位和输注管路，在同一部位埋置时间过长会增加感染的危险，还会降低胰岛素的吸收和敏感性，影响治疗效果。每天观察导管针头埋置部位有无红肿、钝痛、防止皮下硬结或脂肪萎缩，若有上述表现必须立即拔出针头，更换注射部位，并暂时停止在该部位埋置针头。提醒患者每次拔针时都要认真检查拔出针头是否完整，以便及时发现是否发生断针的情况。注射部位瘢痕和硬结可以使用芦荟胶或喜辽妥外涂；红肿可以用安多福消毒后百多邦外涂。
, 百拇医药
3 小结
通过对本案例的护理，笔者认识到带泵前教育是基础，带泵后的随访教育是保证患者安全合理用泵的关键。在为胰岛素泵治疗的糖尿病患者进行教育时，要把泵的使用和管理相关知识作为重要内容，按照评估-计划-实施-评价的流程进行。评估患者用泵实际情况，包括购买耗材途径、更换管路频率、注射部位选择和轮换方案、皮肤消毒和异常情况的发生和处理等，发现患者存在的实际问题，并寻找导致这些问题的原因，然后再进行教育和提供帮助，这样才能避免患者出现由于不规范操作而导致的问题。
参考文献
[1] 蒋淑芳，程霞.胰岛素泵治疗全孕期1 型糖尿病11 例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志，2011(19)：71-72.
[2] 李翠琼.应用胰岛素泵强化治疗对血糖控制的效果观察与护理[J].护理实践与研究，2010，7(11)：51-52.
[3] 陈巧风，朱红，蔡敏.胰岛素泵强化治疗70 例糖尿病的疗效观察及护理[J]. 当代护士，2011，(11)：45-46.
[4] 中国胰岛素泵治疗指南(2010)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2011(4)：78-86.
[5] 杨莉琴，杨艳，刘洁钰.糖尿病患者院外应用胰岛素泵状况调查[J].中华现代护理杂志，2014，4(26)：1420-1422.
(收稿日期：2015.04.20), 百拇医药(陈益艳 范莉萍)