弱视的中西医治疗概况(1)
【摘要】弱视是一种常见的儿童眼病，严重影响患儿的视力及视觉质量，且临床治疗敏感期短，须及早进行治疗。文章就弱视的治疗方法研究概况进行论述，并对比中西医在本病治疗上的优势，以期为临床治疗该病提供参考。
【关键词】弱视；知觉训练；中医治疗；西医治疗
【中图分类号】R7774+4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)21-0031-03
Abstract：
Keywords：
弱视是指视觉发育期内由于异常视觉经验(单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变[1]。目前弱视的患病率约为2%～4%，儿童视觉发育的关键期为0～3岁，敏感期为0～12岁[2]，若不能把握视觉发育的敏感期，可能造成终身视力低下和立体视觉障碍，严重影响生活质量。弱视的疗效与治疗时机密切相关，发病越早，治疗越晚，疗效越差。
根据1996年中华眼科协会提出的弱视诊疗标准[3]：凡眼部无明显器质性病变 ， 以功能性因素为主所引起的远视力≤08且不能矫正者均列为弱视。按程度分：①轻度弱视：矫正视力为08～06；②中度弱视： 矫正视力为05～02；③重度弱视： 矫正视力≤01。2011年我国在弱视诊断专家共识[4]：弱视诊断时参考不同年龄儿童正常视力下限，年龄在3～5岁儿童视力正常值下限为05，6岁及以上为07。2013年美国AAO的PPP(preferred practice pattern)[5]指出：①单眼弱视：对单眼遮盖的反应发现不对称的抵抗，注视的优先选择发现不能够开始或维持，最佳矫正视力发现双眼之间相差2行；②双眼弱视最佳矫正视力：≤3岁，双眼视力≤04；≥4岁，双眼视力≤05。
弱视的发病机制复杂，目前主流观点是von Noorden提出的双眼异常的相互作用和形觉剥夺理论[1]。
1消除病因治疗
11光学矫正屈光不正和屈光参差都是屈光性因素导致的弱视类型，斜视性和形觉剥夺性弱视多伴有屈光问题。屈光问题和弱视是双向影响的，对于屈光性弱视国际公认的治疗是首先光学矫正，主要方法是准确验光配镜。据国内外报道[6-7]单纯配镜可有效治疗弱视，提高患者视力；对于中高度远视性屈光不正性弱视，配戴双光镜疗效优于全矫和欠矫配镜，全矫配镜在矫正近距视力的效果优于欠矫，而欠矫配镜在矫正远距视力效优；对于低度和高度远视引起的弱视，三种配镜法疗效无差别，治愈疗程渐变镜组最短，对于中度远视渐变镜疗效优于全矫、欠矫。然低龄弱视患儿在使用渐变、双光镜有难度，广泛应用存在障碍。
光学矫正还可使用角膜接触镜，对屈光参差性弱视尤为合适，可有效地解决框架眼镜成像大小不等的问题。林珊[8]发现高透氧性硬性角膜接触镜对治疗大龄儿童及青少年屈光参差性弱视的视力提高效果比配戴框架眼镜佳。Cary M.Herzberg [9]认为远视治疗用角膜塑形术对于青少年远视性屈光参差性弱视疗效显著，但因角膜接触镜的镜片与角膜、结膜、泪膜等直接接触，对使用者的要求较高。
此外，角膜屈光手术是通过对部分角膜基质层进行冷激光气化切削来改变角膜屈光度，改善视网膜成像质量，并尽可能地减少视网膜像差，提高患者的裸眼视力及最佳矫正视力。国内外报道[10-11]角膜屈光手术治疗成人和青少年远视性屈光参差性弱视可提高其立体视锐度、立体近、远视功能，可以提高成人高度近视散光弱视患者的最佳矫正视力。但是儿童屈光手术的安全性仍值得探寻。
12手术治疗对于由斜视、先天性白内障、上睑下垂、角膜混浊、医源性眼睑缝合或遮盖等引起的弱视，去除诱因是关键，应尽早进行手术治疗，恢复正常视觉发育的屈光通道。长时间异常的双眼相互作用或形觉剥夺严重影响正常的视觉发育，超过一定的时间或错过敏感期有可能形成不可逆的弱视。
2遮盖疗法
遮盖治疗即遮盖优势眼、强迫弱视眼的使用，此已有200余年应用史，大量的临床实践已证实其疗效的可靠性，是公认的治疗单眼弱视最为有效的方法。有研究[12]表明对于儿童屈光参差性弱视或斜视性弱视患者，每天遮盖4h与全天遮盖疗效无显著差异，但遮盖时间需考虑年龄和弱视程度的差异。戴镜和遮盖治疗可减慢单眼弱视所谓健眼的正视化进程，但对弱视眼无显著影响，戴镜治疗对双眼弱视眼正视化进程无明显影响。
3药物治疗
目前治疗弱视药物主要有左旋多巴、胞二磷胆碱和阿托品，前两种以调节神经为主，后一种是光学压抑。左旋多巴是儿茶酚胺类物质多巴胺(Dopamine，DA) 的前体，DA是重要的神经中枢兴奋递质，经小肠吸收，通过作用于视网膜D1、D2受体，影响光感受器细胞的光感受性和水平细胞间的联系，直接参与视皮层轴突水平的兴奋与抑制平衡的调节，一定程度上解除弱视眼的皮质抑制或延长人视觉系统敏感期。胞二磷胆碱是通过激活多巴胺的代谢，增加多巴胺的含量，提高是皮质神经元的活性，延长视觉发育敏感期来治疗弱视[13]。
阿托品是通过麻痹睫状肌使健眼视物模糊， 消除主导眼对弱视眼的抑制，强迫弱视眼注视，从而提高弱视眼的功能，最终实现双眼视力平衡，常做为遮盖不能配合的替代治疗。有研究表明[14-15]阿托品压抑疗法治疗大龄儿童单眼弱视比遮盖法疗效好，但阿托品压抑疗法在治疗10周后效果不再显著。Marianne Piano[16]对阿托品在英国治疗弱视的临床调查表明，很大一部分临床眼科医师因担心阿托品的总体疗效和副作用而拒绝使用阿托品作为治疗弱视的一线药物。阿托品压抑疗法的依从性高，然长期使用易引起不良反应，且对视力较差的重度弱视患者的有效性存在争议，对双眼视功能的影响还缺乏临床观察。
4知觉学习疗法
知觉学习是通过积累视觉感官体验而逐步提高人认识视觉世界的能力，改善弱视患者的视功能的一种治疗方法。研究表明[17-18]知觉学习能有效地治疗屈光不正性弱视，可提高弱视患者双眼视力，达3～7倍，而且知觉学习治疗弱视的效果与儿童的理解限制、时间进程和知觉学习机制有关，对大脑皮层和颞叶的视觉区域有积极影响。, http://www.100md.com(李月 武艳飞)
【关键词】弱视；知觉训练；中医治疗；西医治疗
【中图分类号】R7774+4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)21-0031-03
Abstract：
Keywords：
弱视是指视觉发育期内由于异常视觉经验(单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺)引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变[1]。目前弱视的患病率约为2%～4%，儿童视觉发育的关键期为0～3岁，敏感期为0～12岁[2]，若不能把握视觉发育的敏感期，可能造成终身视力低下和立体视觉障碍，严重影响生活质量。弱视的疗效与治疗时机密切相关，发病越早，治疗越晚，疗效越差。
根据1996年中华眼科协会提出的弱视诊疗标准[3]：凡眼部无明显器质性病变 ， 以功能性因素为主所引起的远视力≤08且不能矫正者均列为弱视。按程度分：①轻度弱视：矫正视力为08～06；②中度弱视： 矫正视力为05～02；③重度弱视： 矫正视力≤01。2011年我国在弱视诊断专家共识[4]：弱视诊断时参考不同年龄儿童正常视力下限，年龄在3～5岁儿童视力正常值下限为05，6岁及以上为07。2013年美国AAO的PPP(preferred practice pattern)[5]指出：①单眼弱视：对单眼遮盖的反应发现不对称的抵抗，注视的优先选择发现不能够开始或维持，最佳矫正视力发现双眼之间相差2行；②双眼弱视最佳矫正视力：≤3岁，双眼视力≤04；≥4岁，双眼视力≤05。
弱视的发病机制复杂，目前主流观点是von Noorden提出的双眼异常的相互作用和形觉剥夺理论[1]。
1消除病因治疗
11光学矫正屈光不正和屈光参差都是屈光性因素导致的弱视类型，斜视性和形觉剥夺性弱视多伴有屈光问题。屈光问题和弱视是双向影响的，对于屈光性弱视国际公认的治疗是首先光学矫正，主要方法是准确验光配镜。据国内外报道[6-7]单纯配镜可有效治疗弱视，提高患者视力；对于中高度远视性屈光不正性弱视，配戴双光镜疗效优于全矫和欠矫配镜，全矫配镜在矫正近距视力的效果优于欠矫，而欠矫配镜在矫正远距视力效优；对于低度和高度远视引起的弱视，三种配镜法疗效无差别，治愈疗程渐变镜组最短，对于中度远视渐变镜疗效优于全矫、欠矫。然低龄弱视患儿在使用渐变、双光镜有难度，广泛应用存在障碍。
光学矫正还可使用角膜接触镜，对屈光参差性弱视尤为合适，可有效地解决框架眼镜成像大小不等的问题。林珊[8]发现高透氧性硬性角膜接触镜对治疗大龄儿童及青少年屈光参差性弱视的视力提高效果比配戴框架眼镜佳。Cary M.Herzberg [9]认为远视治疗用角膜塑形术对于青少年远视性屈光参差性弱视疗效显著，但因角膜接触镜的镜片与角膜、结膜、泪膜等直接接触，对使用者的要求较高。
此外，角膜屈光手术是通过对部分角膜基质层进行冷激光气化切削来改变角膜屈光度，改善视网膜成像质量，并尽可能地减少视网膜像差，提高患者的裸眼视力及最佳矫正视力。国内外报道[10-11]角膜屈光手术治疗成人和青少年远视性屈光参差性弱视可提高其立体视锐度、立体近、远视功能，可以提高成人高度近视散光弱视患者的最佳矫正视力。但是儿童屈光手术的安全性仍值得探寻。
12手术治疗对于由斜视、先天性白内障、上睑下垂、角膜混浊、医源性眼睑缝合或遮盖等引起的弱视，去除诱因是关键，应尽早进行手术治疗，恢复正常视觉发育的屈光通道。长时间异常的双眼相互作用或形觉剥夺严重影响正常的视觉发育，超过一定的时间或错过敏感期有可能形成不可逆的弱视。
2遮盖疗法
遮盖治疗即遮盖优势眼、强迫弱视眼的使用，此已有200余年应用史，大量的临床实践已证实其疗效的可靠性，是公认的治疗单眼弱视最为有效的方法。有研究[12]表明对于儿童屈光参差性弱视或斜视性弱视患者，每天遮盖4h与全天遮盖疗效无显著差异，但遮盖时间需考虑年龄和弱视程度的差异。戴镜和遮盖治疗可减慢单眼弱视所谓健眼的正视化进程，但对弱视眼无显著影响，戴镜治疗对双眼弱视眼正视化进程无明显影响。
3药物治疗
目前治疗弱视药物主要有左旋多巴、胞二磷胆碱和阿托品，前两种以调节神经为主，后一种是光学压抑。左旋多巴是儿茶酚胺类物质多巴胺(Dopamine，DA) 的前体，DA是重要的神经中枢兴奋递质，经小肠吸收，通过作用于视网膜D1、D2受体，影响光感受器细胞的光感受性和水平细胞间的联系，直接参与视皮层轴突水平的兴奋与抑制平衡的调节，一定程度上解除弱视眼的皮质抑制或延长人视觉系统敏感期。胞二磷胆碱是通过激活多巴胺的代谢，增加多巴胺的含量，提高是皮质神经元的活性，延长视觉发育敏感期来治疗弱视[13]。
阿托品是通过麻痹睫状肌使健眼视物模糊， 消除主导眼对弱视眼的抑制，强迫弱视眼注视，从而提高弱视眼的功能，最终实现双眼视力平衡，常做为遮盖不能配合的替代治疗。有研究表明[14-15]阿托品压抑疗法治疗大龄儿童单眼弱视比遮盖法疗效好，但阿托品压抑疗法在治疗10周后效果不再显著。Marianne Piano[16]对阿托品在英国治疗弱视的临床调查表明，很大一部分临床眼科医师因担心阿托品的总体疗效和副作用而拒绝使用阿托品作为治疗弱视的一线药物。阿托品压抑疗法的依从性高，然长期使用易引起不良反应，且对视力较差的重度弱视患者的有效性存在争议，对双眼视功能的影响还缺乏临床观察。
4知觉学习疗法
知觉学习是通过积累视觉感官体验而逐步提高人认识视觉世界的能力，改善弱视患者的视功能的一种治疗方法。研究表明[17-18]知觉学习能有效地治疗屈光不正性弱视，可提高弱视患者双眼视力，达3～7倍，而且知觉学习治疗弱视的效果与儿童的理解限制、时间进程和知觉学习机制有关，对大脑皮层和颞叶的视觉区域有积极影响。, http://www.100md.com(李月 武艳飞)