陈莹教授从瘀论治崩漏临证经验(1)
【摘 要】 崩漏是中医妇科之常见病、多发病。该病虽然常见，但病势缠绵难愈。患病日久可严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活，而西医疗法之副作用亦不容忽视。陈莹教授认为瘀血为崩漏病因病机之关键，从瘀论治、分期治疗往往疗效甚佳。
【关键词】 崩漏;瘀血;病因病机;治则
【中图分类号】R271.12 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)10-0092-03
Abstract：Metrorrhagia and Metrostaxis is a frequently occurring disease of the gynecology of traditional Chinese medicine. It is common，but it is difficult to cure.It can seriously affect the physical health， mental health and the work life of women in all ages.It is worth mentioning that the side effects of its western medicine therapy should not be ignored. Professor Chen Ying thinks that blood stasis is the key to the pathogenesis of the Metrorrhagia and Metrostaxis， and the curative effect is very good from the treatment of blood stasis and different phases.
Keywords：Metrorrhagia and Metrostaxis;Blood Stasis;Pathogenesis;Curative Principles
崩漏是指非行經期间阴道大量出血或持续淋漓不断，前者称为 “崩中”或 “经崩”，后者称为“漏下”或 “经漏”[1]。因二者发病机理相同，故临床上常见崩、漏交替转化，致使该病缠绵日久，难以痊愈。崩漏为妇科之常见病、多发病，且病势缠绵难愈，患病日久，可致青春期及更年期女性贫血，育龄期女性更因无规则排卵而难以自然受孕，因此本病严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活。中医妇科临床将无排卵性功能失调性子宫出血归属于“崩漏病”范畴[2]，西医临床常采用药物去氧孕烯炔雌醇片进行治疗，但若长期使用，易引发不良反应，影响患者持续用药治疗。陈莹教授结合前人理论及自身多年临床经验，形成特有的诊疗思路与理论，且该诊疗方法临床疗效极佳。现将陈莹教授治疗崩漏的思路简述如下，以飨同道。
1 病因病机关键在“瘀”
关于崩漏之病因病机，历代医家多有论述。《素问·阴阳别论》记载“阴虚阳搏谓之崩”，最早阐述了阴虚阳盛以致血热妄行的病因病机。宋朝时众医家观点虽有所发散，但仍比较统一，大多认为崩漏病因病机应为冲任不固，无以制约经血。明清时期对崩漏病机认识深刻，阐述详细，内容丰富，条理清晰。综上所述，其病因病机大致概括为血热、血瘀、脾虚、肾虚4种[4]。然《血证论》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”《妇人大全良方》言：“血崩乃经脉错乱……便有结瘀之血，凝成窠臼。”而《普济方·妇人诸疾门》更是明确指出：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”陈莹教授结合前人观点及多年临床经验，认为血瘀是崩漏病因病机之关键。 脾为气血生化之源，脾胃虚弱可致气滞血瘀;血热煎熬营血，血液粘稠，运行迟缓，易致血瘀;肾阳虚衰，无力鼓舞全身津液，气化与运行乏力，易致血瘀。故无论是脾虚、血热还是肾虚，皆可导致血瘀或由血瘀转化而来，而致冲任不固，发为本病。各病因看似各不相同，实则都与血瘀密不可分。现代医学认为，出血和凝血共同组成“血瘀”[4]。崩漏所下之血既为离经之血，则其本身亦为瘀血。且有临床研究表明，功能性子宫出血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态[5]，从侧面说明血瘀贯穿该疾病之始终。
2 分期治疗从瘀论治
陈莹教授认为崩漏一病应根据患者就诊情况之不同，采取不同的治疗方案，本着急则治其标，缓则治其本之基本原则，以血瘀这一病理因素为主要治疗目标，对崩漏患者以通因通用及治崩三法进行分期论治。
2.1 出血期 崩漏治疗原则为急则治其标，陈莹教授认为若患者已失血致贫血状态，应当遵循此原则以迅速止血为最主要目标，若患者尚未贫血，无论是病程较短，出血量少，淋漓不尽，还是病程日久，血量较大，出血期都应通因通用、将体内离经之瘀血尽数排除后才能真正做到止血调经。《备急千金要方》有言：“瘀血占据血室，而致血不归经。”故若不先祛瘀血，所生之新血仍将为离经之瘀血，自然无法病愈。阴道流血量少者，必先以活血祛瘀之法，待瘀血尽祛再益气固冲止血。血量多者则可活血与固冲二法同时进行，以防活血后血量骤然增多，患者难以耐受。
陈莹教授活血多以血府逐瘀方随证加减配合三七粉，方中桃红二药破血化瘀为君;牛膝作为引经药又可引血下行，有助瘀血迅速排出，并且能够与赤芍、川芎共同活血化瘀止痛;当归、地黄活血养血，与其他活血药配合使用，使祛瘀尽除，而不伤阴血;桔梗、麸炒枳壳一升一降，配合柴胡疏肝解郁，共同理气行滞之行血，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀止痛之功效。三七粉性味甘温微苦，入肝、胃经，具有止血、散瘀定痛、止血活血之效，配合汤药增强活血之效力。
固冲调经则以其自拟之益气摄血固冲汤随证加减。方药组成：熟地黄25g，黄芪25g，白术30g，白芍20g，炙甘草10g，柴胡15g，茜草15g，藕节15g，山萸肉25g，仙鹤草15g，桑叶10g，棕榈炭15g，牡蛎35g，龙骨30g，海螵蛸25g。其中芪术二药合为君药，益气健脾以摄血;熟地黄滋补肝肾精血;山萸肉、白芍味酸性收涩，既可助芪术止血，又可同熟地黄滋阴;再加用龙牡、棕榈炭增强止血之力;然而不可一味固涩止血，要配合活血化瘀药排净瘀血而安新血，故配合海螵蛸、茜草活血化瘀止血;气能行血，故还需加用柴胡疏肝解郁，调畅气机，与活血化瘀药共同达到行血不留瘀之疗效;崩漏患者失血日久，极易生虚热，故选用藕节、桑叶、仙鹤草共奏凉血止血之功效;炙甘草健脾调和诸药，全方补益肝、脾、肾三脏，固冲摄血以止血。若患者失眠多梦，可加酸枣仁、柏子仁宁心安神;若患者口渴喜饮、小便短赤、大便秘结，可去黄芪、白术、柴胡等补益升提之品，加黄芩、生地黄清热凉血;若患者手足欠温、平素畏寒小便清长、大便溏，可加用炮姜、艾叶等补肾阳药温经止血;若患者平素乏力、少气懒言，可加白扁豆、升麻、党参等药益气升提;若患者晨起口苦、经前乳胀、情绪易怒，可加郁金、合欢花疏肝解郁。, 百拇医药(刘惜墨 陈莹)
【关键词】 崩漏;瘀血;病因病机;治则
【中图分类号】R271.12 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)10-0092-03
Abstract：Metrorrhagia and Metrostaxis is a frequently occurring disease of the gynecology of traditional Chinese medicine. It is common，but it is difficult to cure.It can seriously affect the physical health， mental health and the work life of women in all ages.It is worth mentioning that the side effects of its western medicine therapy should not be ignored. Professor Chen Ying thinks that blood stasis is the key to the pathogenesis of the Metrorrhagia and Metrostaxis， and the curative effect is very good from the treatment of blood stasis and different phases.
Keywords：Metrorrhagia and Metrostaxis;Blood Stasis;Pathogenesis;Curative Principles
崩漏是指非行經期间阴道大量出血或持续淋漓不断，前者称为 “崩中”或 “经崩”，后者称为“漏下”或 “经漏”[1]。因二者发病机理相同，故临床上常见崩、漏交替转化，致使该病缠绵日久，难以痊愈。崩漏为妇科之常见病、多发病，且病势缠绵难愈，患病日久，可致青春期及更年期女性贫血，育龄期女性更因无规则排卵而难以自然受孕，因此本病严重影响各年龄段女性的身心健康和工作生活。中医妇科临床将无排卵性功能失调性子宫出血归属于“崩漏病”范畴[2]，西医临床常采用药物去氧孕烯炔雌醇片进行治疗，但若长期使用，易引发不良反应，影响患者持续用药治疗。陈莹教授结合前人理论及自身多年临床经验，形成特有的诊疗思路与理论，且该诊疗方法临床疗效极佳。现将陈莹教授治疗崩漏的思路简述如下，以飨同道。
1 病因病机关键在“瘀”
关于崩漏之病因病机，历代医家多有论述。《素问·阴阳别论》记载“阴虚阳搏谓之崩”，最早阐述了阴虚阳盛以致血热妄行的病因病机。宋朝时众医家观点虽有所发散，但仍比较统一，大多认为崩漏病因病机应为冲任不固，无以制约经血。明清时期对崩漏病机认识深刻，阐述详细，内容丰富，条理清晰。综上所述，其病因病机大致概括为血热、血瘀、脾虚、肾虚4种[4]。然《血证论》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”《妇人大全良方》言：“血崩乃经脉错乱……便有结瘀之血，凝成窠臼。”而《普济方·妇人诸疾门》更是明确指出：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”陈莹教授结合前人观点及多年临床经验，认为血瘀是崩漏病因病机之关键。 脾为气血生化之源，脾胃虚弱可致气滞血瘀;血热煎熬营血，血液粘稠，运行迟缓，易致血瘀;肾阳虚衰，无力鼓舞全身津液，气化与运行乏力，易致血瘀。故无论是脾虚、血热还是肾虚，皆可导致血瘀或由血瘀转化而来，而致冲任不固，发为本病。各病因看似各不相同，实则都与血瘀密不可分。现代医学认为，出血和凝血共同组成“血瘀”[4]。崩漏所下之血既为离经之血，则其本身亦为瘀血。且有临床研究表明，功能性子宫出血患者的血粘度显著增高，血流处于粘聚状态[5]，从侧面说明血瘀贯穿该疾病之始终。
2 分期治疗从瘀论治
陈莹教授认为崩漏一病应根据患者就诊情况之不同，采取不同的治疗方案，本着急则治其标，缓则治其本之基本原则，以血瘀这一病理因素为主要治疗目标，对崩漏患者以通因通用及治崩三法进行分期论治。
2.1 出血期 崩漏治疗原则为急则治其标，陈莹教授认为若患者已失血致贫血状态，应当遵循此原则以迅速止血为最主要目标，若患者尚未贫血，无论是病程较短，出血量少，淋漓不尽，还是病程日久，血量较大，出血期都应通因通用、将体内离经之瘀血尽数排除后才能真正做到止血调经。《备急千金要方》有言：“瘀血占据血室，而致血不归经。”故若不先祛瘀血，所生之新血仍将为离经之瘀血，自然无法病愈。阴道流血量少者，必先以活血祛瘀之法，待瘀血尽祛再益气固冲止血。血量多者则可活血与固冲二法同时进行，以防活血后血量骤然增多，患者难以耐受。
陈莹教授活血多以血府逐瘀方随证加减配合三七粉，方中桃红二药破血化瘀为君;牛膝作为引经药又可引血下行，有助瘀血迅速排出，并且能够与赤芍、川芎共同活血化瘀止痛;当归、地黄活血养血，与其他活血药配合使用，使祛瘀尽除，而不伤阴血;桔梗、麸炒枳壳一升一降，配合柴胡疏肝解郁，共同理气行滞之行血，甘草调和诸药，全方共奏活血化瘀止痛之功效。三七粉性味甘温微苦，入肝、胃经，具有止血、散瘀定痛、止血活血之效，配合汤药增强活血之效力。
固冲调经则以其自拟之益气摄血固冲汤随证加减。方药组成：熟地黄25g，黄芪25g，白术30g，白芍20g，炙甘草10g，柴胡15g，茜草15g，藕节15g，山萸肉25g，仙鹤草15g，桑叶10g，棕榈炭15g，牡蛎35g，龙骨30g，海螵蛸25g。其中芪术二药合为君药，益气健脾以摄血;熟地黄滋补肝肾精血;山萸肉、白芍味酸性收涩，既可助芪术止血，又可同熟地黄滋阴;再加用龙牡、棕榈炭增强止血之力;然而不可一味固涩止血，要配合活血化瘀药排净瘀血而安新血，故配合海螵蛸、茜草活血化瘀止血;气能行血，故还需加用柴胡疏肝解郁，调畅气机，与活血化瘀药共同达到行血不留瘀之疗效;崩漏患者失血日久，极易生虚热，故选用藕节、桑叶、仙鹤草共奏凉血止血之功效;炙甘草健脾调和诸药，全方补益肝、脾、肾三脏，固冲摄血以止血。若患者失眠多梦，可加酸枣仁、柏子仁宁心安神;若患者口渴喜饮、小便短赤、大便秘结，可去黄芪、白术、柴胡等补益升提之品，加黄芩、生地黄清热凉血;若患者手足欠温、平素畏寒小便清长、大便溏，可加用炮姜、艾叶等补肾阳药温经止血;若患者平素乏力、少气懒言，可加白扁豆、升麻、党参等药益气升提;若患者晨起口苦、经前乳胀、情绪易怒，可加郁金、合欢花疏肝解郁。, 百拇医药(刘惜墨 陈莹)