寒下法在儿科热证中的运用
四川省西充县太平中心卫生院,四川 西充 637205
【提 要】:小儿之病,热证居多,且易挟滞｡本文通过临床验案讨论了寒下法在儿科热证中的运用,并列举了四个典型病例,以兹佐证,体现了寒下法在儿科临床热证中的重要作用｡
【关键词】:儿科;热证;治疗
【中图分类号】R272 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0064-02
小儿“脏腑娇嫩”､“形气未充”,为“纯阳之体”,故易感病邪,传变迅速,每易邪气枭张而壮热,在治疗中若不急挫其势,则可导致惊､厥､闭､脱等危候的发生｡“温邪上受,首先犯肺”,小儿高热又以肺系疾病居多;加之小儿运化功能尚未健全,饮食不能自节,常易为饮食所伤,造成积滞｡腑气不通而兼外感,或成为阳明腑实者,也不少见｡肺与大肠相表里,在辨证施治的原则下,使用寒下法,以泻下邪热,荡涤积滞,常可迅速控制其热势,起到″釜底抽薪″的作用｡
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笔者在临床上运用寒下法治疗小儿高热急证,不仅无耗阴伤正之弊,反而收到了控制热势,转危为安的特殊疗效｡现将常见证型的治疗情况介绍于后｡
1 阳明热结
小儿脏腑娇嫩,若温热之邪外袭,常迅速化热入里,若失治误治,则每易顺传于阳明,化燥伤阴,成为阳明腑实证｡根据温热病邪的治疗原则,邪在表宜辛凉宣散,邪在气分可用辛寒清泄,若邪入于腑,热结阳明,则需苦寒攻下｡正如陈光淞所说:“大凡温热入里,分为两途,心包与阳明……,入阳明者属胃与肠,必致成里结,成里结者可下”｡攻下热结之症必须具备:高热不退,多汗口渴,大便秘结,腑胀拒按,舌红苔黄,脉沉有力之证,治当承气辈｡
例1:疫毒痢,患者 张××,女,8岁,高热,恶心,呕吐,烦燥,谵语,腹痛,腹胀如鼓,气急喘促,大便量少色赤,舌深红苔黄而燥｡证属邪毒内闭,腑气不通,治宜清热解毒,急下逐闭,方用小承气汤合白头翁汤加减:酒大黄6g､枳实8g､厚朴6g､白头翁10g､黄柏6g､黄连6g､秦皮8g､葛根9g､丹皮12g､水煎后频服,每二日一剂,连服二剂,服后热退,腹胀痛减轻,续用白头翁汤加减三剂而愈｡
, 百拇医药
按:万全的《幼科发挥•痢疾》中有″痢疾初得知,治法宜下,积不去,痢不止也″的论述,说明痢疾初期,邪实正不虚,可用攻下,通因通用｡本证是邪毒内闭,腑气不通,病势凶险,需急下以存阴,保存生机,故用小承气汤荡涤腑结,导毒下行,使毒从下解｡白头翁汤解毒清热,以治其本,故获效｡
例2:肺炎,何××,男,7岁,高热,咳嗽喘促2天,诊见面赤口渴,鼻翼煽动,呕吐,大便6日未解,腹胀拒按,舌红苔黄燥,脉滑数,证属肺热壅盛,热结阳明,治宜清热泻火,通腑定喘,方用麻杏石甘汤合调味承气汤加减,生石膏(捣碎先煎)50g､知母6g､杏仁6g､麻黄3g､大黄6g､玄明粉10g､葶苈6g､黄芩6g､银花12g､水煎服,服药一剂后,热退喘平,原方去大黄,玄明粉,石膏减至20g,加瓜壳,继服二剂而愈｡
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按:此证由火热内传,阳明热结,热邪不得下泄而上迫于肺,成为上闭下实之证｡王孟英指出:“温热为阳邪,火必克金,火性炎上,难得下行……移其热从腑出,正是去病之路”｡故用调味承气汤通腑去结,导热下行以救肺,腑气得降,肺闭得解,则喘逆可平｡以麻杏石甘汤清热宣肺平喘,加葶苈泻肺降气,黄芩､银花清热解毒,药中病机,故效｡
2 热毒壅盛
小儿为纯阳之体,感受热毒之邪,化火最速,火为阳邪,其性炎上｡故凡火毒之邪,多上犯头面,导致头面肿胀和咽喉红肿热痛诸症,单用清热解毒之法取效较慢,若遵“釜底抽薪”､“上病下取”之旨,采取苦寒攻下法,导热下行,则病能迅速好转｡
例3:乳蛾,王××,男,8岁,高热,咽痛,不能饮食3天,诊见面色红赤,肌肤灼热,颏下压痛,扁桃体红肿化脓,小便黄赤,舌红苔黄,脉滑数,证属热毒壅盛,上攻咽喉,治宜清热解毒,泻火通腑,方用普济消毒饮合调味承气汤加减,板兰根15g､黄芩10g､黄连6g､连翘20g､牛蒡子10g､玄参6g､生地9g､丹皮6g､玄明粉6g､生甘草3g､水煎服,每二日一剂,服药一剂后热退,咽喉疼痛减轻,仍宗原方出入再服二剂而愈｡
, 百拇医药
按:本证乃火毒炽盛,灼伤咽喉而致｡咽喉乃肺胃之门户,与胃肠关系密切,故用通泄阳明之法,可使热毒从下而解｡用调味承气汤通腑泻火,导毒下行,普济消毒饮清热解毒,二方合用而收到满意效果｡
3 痰热壅盛
小儿感受温邪,最易化热,热邪炽盛,则灼津炼液为痰,痰热上蒙心窍,或火毒内陷厥阴,仍可发生抽搐昏迷等症｡治疗痰热多以清热化痰为主,如导痰汤之类,但对痰热阻滞胸脘,蒙蔽心窍,或痰热挟胃肠积滞等症,可用攻逐痰饮的方法治疗｡
例4:惊风,贾××,男,3岁,高热,神昏,抽搐,目睛上视,口鼻干燥,喉间痰鸣,腹胀,大便二日未解,舌质红,苔黄腻,脉滑数｡证属痰热壅盛,蒙蔽清窍,治宜清热泻火,逐痰开窍,方用白虎汤合调味承气汤加化痰止痉之品,生石膏(捣碎先煎)30g､知母6g､酒大黄6g､玄明粉6g､黄芩6g､石菖蒲6g､鲜竹苈5g､钩藤6g､僵蚕3g､水煎服,服一剂而愈｡
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按:此证属痰热壅阻,气机不畅,心神被蒙所致,故治宜清热､逐痰､通腑､熄风并举,故用大黄､玄明粉通腑泻热以祛痰,石膏､知母清热泻火,加石菖蒲､鲜竹苈,以助清化热痰之功,钩藤､僵蚕熄风止痉｡
四､讨论
攻下法出自医圣张仲景《伤寒论》一书,有三承气汤之别,经历代医家的不断发展,已成为临床常用的一种治法,其作用不再局限于“胃肠燥屎”､“宿食”｡诸如清热泻火,攻逐瘀血､痰涎､水饮等,今亦广泛运用｡而对于小儿病中的治疗,或补或泻,素有争论｡有的是根据小儿“脏腑娇嫩,行气未充”的生理特点,认为应以甘温补中为主,视攻下法如蛇蝎,敬而远之;有的认为小儿为“纯阳之体”,病变多实多热,治疗应清解攻下,把攻下法当着常法,动辄便是硝黄,二丑之类｡但中医治病的精髓是“辨证施治”,“虚则补之”,“实则泻之”又是治疗疾病的基本原则,小儿病亦是如此｡是否应用攻下法,应视有无可下､该下之征｡不该下而下者,易伤精耗气,中土受创;该下而未下者,易致津液枯竭,攻补两难,甚则势难挽回｡
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苦寒攻下药物如硝黄之类,有泻下､清热､解毒之功,用之得当,能引热下行,使热邪从下而解,上部热势能自然缓解｡在儿科热证中,根据病因病理,辨证诊断的不同,正确运用寒下法来治疗,往往能迅速取得邪去正安的目的｡上述4例高热重证,同时都应用了寒下法,经不同配伍而达到了治疗目的｡如例1,阳明热结明显,故以通腑去闭为先｡例2,偏肺气闭郁,故以清热宣肺为主｡例3,咽喉肿痛明显,证偏火毒上攻,而无明显的阳明热结之证,治以清热解毒为主｡例4,痰热闭阻,故以清热涤痰为主｡
寒下法在儿科热证中虽较常用,但在运用时要注意以下三方面:
1､运用寒下法时,注意辨别寒热虚实,本法只适用于小儿实证热证有可下之征者｡
2､吴又可在《温疫论》一书中指出:“大凡客邪贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,并不致殆危……,勿拘于下不厌迟之说”,这说明在应用下法时,必须掌握攻下的时机,既不宜迟,也不可过早,总以及时为要｡小儿热证,变化迅速,只要辨明可用寒下之法,应尽量及时应用,以免因延误而致病势转危｡
3､小儿“脏气清灵,易趋康复”,在运用寒下法时,只要辨证准确,往往一投即应,所以应中病即止,不可诛伐太过,以免损伤正气｡
(收稿日期:2009.1.19), http://www.100md.com(樊纯先)
【提 要】:小儿之病,热证居多,且易挟滞｡本文通过临床验案讨论了寒下法在儿科热证中的运用,并列举了四个典型病例,以兹佐证,体现了寒下法在儿科临床热证中的重要作用｡
【关键词】:儿科;热证;治疗
【中图分类号】R272 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0064-02
小儿“脏腑娇嫩”､“形气未充”,为“纯阳之体”,故易感病邪,传变迅速,每易邪气枭张而壮热,在治疗中若不急挫其势,则可导致惊､厥､闭､脱等危候的发生｡“温邪上受,首先犯肺”,小儿高热又以肺系疾病居多;加之小儿运化功能尚未健全,饮食不能自节,常易为饮食所伤,造成积滞｡腑气不通而兼外感,或成为阳明腑实者,也不少见｡肺与大肠相表里,在辨证施治的原则下,使用寒下法,以泻下邪热,荡涤积滞,常可迅速控制其热势,起到″釜底抽薪″的作用｡
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笔者在临床上运用寒下法治疗小儿高热急证,不仅无耗阴伤正之弊,反而收到了控制热势,转危为安的特殊疗效｡现将常见证型的治疗情况介绍于后｡
1 阳明热结
小儿脏腑娇嫩,若温热之邪外袭,常迅速化热入里,若失治误治,则每易顺传于阳明,化燥伤阴,成为阳明腑实证｡根据温热病邪的治疗原则,邪在表宜辛凉宣散,邪在气分可用辛寒清泄,若邪入于腑,热结阳明,则需苦寒攻下｡正如陈光淞所说:“大凡温热入里,分为两途,心包与阳明……,入阳明者属胃与肠,必致成里结,成里结者可下”｡攻下热结之症必须具备:高热不退,多汗口渴,大便秘结,腑胀拒按,舌红苔黄,脉沉有力之证,治当承气辈｡
例1:疫毒痢,患者 张××,女,8岁,高热,恶心,呕吐,烦燥,谵语,腹痛,腹胀如鼓,气急喘促,大便量少色赤,舌深红苔黄而燥｡证属邪毒内闭,腑气不通,治宜清热解毒,急下逐闭,方用小承气汤合白头翁汤加减:酒大黄6g､枳实8g､厚朴6g､白头翁10g､黄柏6g､黄连6g､秦皮8g､葛根9g､丹皮12g､水煎后频服,每二日一剂,连服二剂,服后热退,腹胀痛减轻,续用白头翁汤加减三剂而愈｡
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按:万全的《幼科发挥•痢疾》中有″痢疾初得知,治法宜下,积不去,痢不止也″的论述,说明痢疾初期,邪实正不虚,可用攻下,通因通用｡本证是邪毒内闭,腑气不通,病势凶险,需急下以存阴,保存生机,故用小承气汤荡涤腑结,导毒下行,使毒从下解｡白头翁汤解毒清热,以治其本,故获效｡
例2:肺炎,何××,男,7岁,高热,咳嗽喘促2天,诊见面赤口渴,鼻翼煽动,呕吐,大便6日未解,腹胀拒按,舌红苔黄燥,脉滑数,证属肺热壅盛,热结阳明,治宜清热泻火,通腑定喘,方用麻杏石甘汤合调味承气汤加减,生石膏(捣碎先煎)50g､知母6g､杏仁6g､麻黄3g､大黄6g､玄明粉10g､葶苈6g､黄芩6g､银花12g､水煎服,服药一剂后,热退喘平,原方去大黄,玄明粉,石膏减至20g,加瓜壳,继服二剂而愈｡
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按:此证由火热内传,阳明热结,热邪不得下泄而上迫于肺,成为上闭下实之证｡王孟英指出:“温热为阳邪,火必克金,火性炎上,难得下行……移其热从腑出,正是去病之路”｡故用调味承气汤通腑去结,导热下行以救肺,腑气得降,肺闭得解,则喘逆可平｡以麻杏石甘汤清热宣肺平喘,加葶苈泻肺降气,黄芩､银花清热解毒,药中病机,故效｡
2 热毒壅盛
小儿为纯阳之体,感受热毒之邪,化火最速,火为阳邪,其性炎上｡故凡火毒之邪,多上犯头面,导致头面肿胀和咽喉红肿热痛诸症,单用清热解毒之法取效较慢,若遵“釜底抽薪”､“上病下取”之旨,采取苦寒攻下法,导热下行,则病能迅速好转｡
例3:乳蛾,王××,男,8岁,高热,咽痛,不能饮食3天,诊见面色红赤,肌肤灼热,颏下压痛,扁桃体红肿化脓,小便黄赤,舌红苔黄,脉滑数,证属热毒壅盛,上攻咽喉,治宜清热解毒,泻火通腑,方用普济消毒饮合调味承气汤加减,板兰根15g､黄芩10g､黄连6g､连翘20g､牛蒡子10g､玄参6g､生地9g､丹皮6g､玄明粉6g､生甘草3g､水煎服,每二日一剂,服药一剂后热退,咽喉疼痛减轻,仍宗原方出入再服二剂而愈｡
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按:本证乃火毒炽盛,灼伤咽喉而致｡咽喉乃肺胃之门户,与胃肠关系密切,故用通泄阳明之法,可使热毒从下而解｡用调味承气汤通腑泻火,导毒下行,普济消毒饮清热解毒,二方合用而收到满意效果｡
3 痰热壅盛
小儿感受温邪,最易化热,热邪炽盛,则灼津炼液为痰,痰热上蒙心窍,或火毒内陷厥阴,仍可发生抽搐昏迷等症｡治疗痰热多以清热化痰为主,如导痰汤之类,但对痰热阻滞胸脘,蒙蔽心窍,或痰热挟胃肠积滞等症,可用攻逐痰饮的方法治疗｡
例4:惊风,贾××,男,3岁,高热,神昏,抽搐,目睛上视,口鼻干燥,喉间痰鸣,腹胀,大便二日未解,舌质红,苔黄腻,脉滑数｡证属痰热壅盛,蒙蔽清窍,治宜清热泻火,逐痰开窍,方用白虎汤合调味承气汤加化痰止痉之品,生石膏(捣碎先煎)30g､知母6g､酒大黄6g､玄明粉6g､黄芩6g､石菖蒲6g､鲜竹苈5g､钩藤6g､僵蚕3g､水煎服,服一剂而愈｡
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按:此证属痰热壅阻,气机不畅,心神被蒙所致,故治宜清热､逐痰､通腑､熄风并举,故用大黄､玄明粉通腑泻热以祛痰,石膏､知母清热泻火,加石菖蒲､鲜竹苈,以助清化热痰之功,钩藤､僵蚕熄风止痉｡
四､讨论
攻下法出自医圣张仲景《伤寒论》一书,有三承气汤之别,经历代医家的不断发展,已成为临床常用的一种治法,其作用不再局限于“胃肠燥屎”､“宿食”｡诸如清热泻火,攻逐瘀血､痰涎､水饮等,今亦广泛运用｡而对于小儿病中的治疗,或补或泻,素有争论｡有的是根据小儿“脏腑娇嫩,行气未充”的生理特点,认为应以甘温补中为主,视攻下法如蛇蝎,敬而远之;有的认为小儿为“纯阳之体”,病变多实多热,治疗应清解攻下,把攻下法当着常法,动辄便是硝黄,二丑之类｡但中医治病的精髓是“辨证施治”,“虚则补之”,“实则泻之”又是治疗疾病的基本原则,小儿病亦是如此｡是否应用攻下法,应视有无可下､该下之征｡不该下而下者,易伤精耗气,中土受创;该下而未下者,易致津液枯竭,攻补两难,甚则势难挽回｡
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苦寒攻下药物如硝黄之类,有泻下､清热､解毒之功,用之得当,能引热下行,使热邪从下而解,上部热势能自然缓解｡在儿科热证中,根据病因病理,辨证诊断的不同,正确运用寒下法来治疗,往往能迅速取得邪去正安的目的｡上述4例高热重证,同时都应用了寒下法,经不同配伍而达到了治疗目的｡如例1,阳明热结明显,故以通腑去闭为先｡例2,偏肺气闭郁,故以清热宣肺为主｡例3,咽喉肿痛明显,证偏火毒上攻,而无明显的阳明热结之证,治以清热解毒为主｡例4,痰热闭阻,故以清热涤痰为主｡
寒下法在儿科热证中虽较常用,但在运用时要注意以下三方面:
1､运用寒下法时,注意辨别寒热虚实,本法只适用于小儿实证热证有可下之征者｡
2､吴又可在《温疫论》一书中指出:“大凡客邪贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,并不致殆危……,勿拘于下不厌迟之说”,这说明在应用下法时,必须掌握攻下的时机,既不宜迟,也不可过早,总以及时为要｡小儿热证,变化迅速,只要辨明可用寒下之法,应尽量及时应用,以免因延误而致病势转危｡
3､小儿“脏气清灵,易趋康复”,在运用寒下法时,只要辨证准确,往往一投即应,所以应中病即止,不可诛伐太过,以免损伤正气｡
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