中青年Ⅱ型糖尿病足的外科防治
【摘要】目的：探讨对Ⅱ型糖尿病患者足部溃疡积极外科治疗的临床意义。方法：对社区21例wanger分类为1～3级糖尿病足部溃疡病例的治疗过程及对其血糖控制的不同程度对溃疡的愈合时间的影响进行回顾性总结。结果：早期积极正规外科治疗下,Ⅱ型糖尿病患者足部溃疡均能在满意的时间内得到愈合。结论：早期积极外科治疗,控制血糖,可取得满意的疗效。即使血糖浓度控制不理想,也不影响外科治疗的时机与治疗效果。
【关键词】糖尿病；足部溃疡；外科治疗
【中图分类号】 R587.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0115-01
1资料与方法
1.1一般资料21例Ⅱ型糖尿病足部溃疡病人均为本院2005～2008年病人，按WHO糖尿病诊断标准确诊符合2型糖尿病，并排除合并有高血压病、糖尿病肾病、严重肝病以及结核等慢性消耗性疾病。糖尿病足部溃疡按Wagner分级法[1]均为1～3级。男12例，女9例。糖尿病病程最长11年，足部溃疡病程3个月～2年；溃疡位于足趾17例，足背12例，踝部6例，足跟部11例，足底13例。11例患者有两处以上溃疡，18例合并局部软组织感染，合并感染率为85.7%。
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1.2治疗方法
1.2.1血糖的控制术前术后采用皮下注射胰岛素控制血糖在一定水平。血浆血糖的测定采用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2感染的控制术前常规取创面分泌物做细菌培养，应用有效抗生素的同时，局部使用高锰酸钾水溶液浸泡后，脓肿尽量切开引流排脓并用双氧水冲洗，再用皮维碘软膏(或)加磺胺嘧啶银粉混合外敷包扎换药，待侵袭性感染基本控制后即行择期手术，术后继续全身应用抗生素治疗5～7天。
1.2.3溃疡的手术根据溃疡的条件选择适宜的修复方法。创面的探查结果最终决定修复的方式。修复的方式主要有应用皮片移植、皮瓣、单纯足趾，皮瓣转移术后常规应用扩血管药物5～7天 。
2结果
2.1血糖的控制水平术前空腹血糖(FPG)6.1～10.2mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生。术后FPG5.6～11.9mmol/L。
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2.2感染的控制经换药及全身抗感染治疗，21例患者在1周左右感染控制，血糖随之稳定，可行手术治疗。
2.3溃疡的修复应用皮片移植16例(76.2%)，皮瓣修复溃疡4例(14.2%)，小腿筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复踝关节1例(4.8%)，修复足底1例(4.8%)。2例因皮片移植术后部分皮片失活，1例皮瓣远端皮肤均有少部分缺血坏死，经门诊换药周围组织葡行愈合，其余均一期愈合，一期愈合率为85.7%。16例获得6个月～1年的随访，行走无明显功能障碍。2例溃疡再发，再发率为9.5%。
3讨论
糖尿病足是Ⅱ型糖尿病常发并发症，多数糖尿病足因为失治或误治，没有很好地控制血糖而发生肢体坏死、溃烂甚至截肢。恰当的外科干预可有效阻断病情进一步恶化，减少截肢的发生。
3.1观察结果本组病人临床观察发现，糖尿病足部溃疡患者在早期多对足部损伤不重视，部分病人不遵从医嘱，病情逐渐发展，合并感染时方来就诊，甚至病人检查时才发现已患有糖尿病多年。
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3.2掌握手术指征和时机选择合适的手术方式，控制感染，保全肢体及功能。感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，外用药及广谱抗生素的发展，恰当的外用药可控制感染，为彻底清创创造了条件。本组75%的病人在使用皮维碘换药后，感染和血糖得到初步控制，后采取植皮和皮瓣治疗，得以保全肢体和保留功能。因此，截肢并不是必须的，也不是越早越好，只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。
3.3糖尿病足部溃疡修复方法的选择糖尿病足是糖尿病发展较严重的并发症，溃疡有时深达肌腱、骨、韧带或关节，难以愈合。有报道坏疽局部处理多采取“蚕食”疗法，逐渐清除坏死组织，不主张大面积彻底清创手术[5]。笔者认为在控制血糖基础上一次性彻底清除坏死组织、肌腱、筋膜等组织，封闭创面是成功的关键所在。皮片移植适合于大部分溃疡创面，包括肌腱坏死及少许骨外露的非功能部位创面以及创基条件差且不能耐受大手术的糖尿病病人。对踝关节开放及足跟坏死的病人来说，带蒂皮瓣是避免截肢的一种较好的选择[6]。但对于大部分糖尿病病人来说，由于病程较长，患者血管变性及创面长期感染等原因，较少患者会选择皮瓣手术，对于已坏死的足趾应坚决给予截除，采用局部皮瓣修复。
, 百拇医药
3.4术前血糖控制由于血糖的有效控制有赖于感染源的及时清除，而血糖过高又会影响手术的安全性，目前类似报道尚无统一术前血糖标准，笔者认为术前血糖控制水平不要求达到正常，不要因为血糖偏高而拖延手术时间，导致感染加重，危及生命，应该控制稳定在一定水平，无严重并发症时即可及早手术，术中术后监测血糖变化，及时处理。本组术前FPG在6.1～10.2 mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生，且一期愈合率达85.7%。早期积极外科治疗,控制血糖,可取得满意的疗效。即使血糖浓度控制不理想,也不影响外科治疗的时机与治疗效果。
参考文献
[1]廖二元.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社,2003:1584
(收稿日期：2009.04.05), 百拇医药(陆晓伟 刘庭惠)
【关键词】糖尿病；足部溃疡；外科治疗
【中图分类号】 R587.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0115-01
1资料与方法
1.1一般资料21例Ⅱ型糖尿病足部溃疡病人均为本院2005～2008年病人，按WHO糖尿病诊断标准确诊符合2型糖尿病，并排除合并有高血压病、糖尿病肾病、严重肝病以及结核等慢性消耗性疾病。糖尿病足部溃疡按Wagner分级法[1]均为1～3级。男12例，女9例。糖尿病病程最长11年，足部溃疡病程3个月～2年；溃疡位于足趾17例，足背12例，踝部6例，足跟部11例，足底13例。11例患者有两处以上溃疡，18例合并局部软组织感染，合并感染率为85.7%。
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1.2治疗方法
1.2.1血糖的控制术前术后采用皮下注射胰岛素控制血糖在一定水平。血浆血糖的测定采用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2感染的控制术前常规取创面分泌物做细菌培养，应用有效抗生素的同时，局部使用高锰酸钾水溶液浸泡后，脓肿尽量切开引流排脓并用双氧水冲洗，再用皮维碘软膏(或)加磺胺嘧啶银粉混合外敷包扎换药，待侵袭性感染基本控制后即行择期手术，术后继续全身应用抗生素治疗5～7天。
1.2.3溃疡的手术根据溃疡的条件选择适宜的修复方法。创面的探查结果最终决定修复的方式。修复的方式主要有应用皮片移植、皮瓣、单纯足趾，皮瓣转移术后常规应用扩血管药物5～7天 。
2结果
2.1血糖的控制水平术前空腹血糖(FPG)6.1～10.2mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生。术后FPG5.6～11.9mmol/L。
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2.2感染的控制经换药及全身抗感染治疗，21例患者在1周左右感染控制，血糖随之稳定，可行手术治疗。
2.3溃疡的修复应用皮片移植16例(76.2%)，皮瓣修复溃疡4例(14.2%)，小腿筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复踝关节1例(4.8%)，修复足底1例(4.8%)。2例因皮片移植术后部分皮片失活，1例皮瓣远端皮肤均有少部分缺血坏死，经门诊换药周围组织葡行愈合，其余均一期愈合，一期愈合率为85.7%。16例获得6个月～1年的随访，行走无明显功能障碍。2例溃疡再发，再发率为9.5%。
3讨论
糖尿病足是Ⅱ型糖尿病常发并发症，多数糖尿病足因为失治或误治，没有很好地控制血糖而发生肢体坏死、溃烂甚至截肢。恰当的外科干预可有效阻断病情进一步恶化，减少截肢的发生。
3.1观察结果本组病人临床观察发现，糖尿病足部溃疡患者在早期多对足部损伤不重视，部分病人不遵从医嘱，病情逐渐发展，合并感染时方来就诊，甚至病人检查时才发现已患有糖尿病多年。
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3.2掌握手术指征和时机选择合适的手术方式，控制感染，保全肢体及功能。感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，外用药及广谱抗生素的发展，恰当的外用药可控制感染，为彻底清创创造了条件。本组75%的病人在使用皮维碘换药后，感染和血糖得到初步控制，后采取植皮和皮瓣治疗，得以保全肢体和保留功能。因此，截肢并不是必须的，也不是越早越好，只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。
3.3糖尿病足部溃疡修复方法的选择糖尿病足是糖尿病发展较严重的并发症，溃疡有时深达肌腱、骨、韧带或关节，难以愈合。有报道坏疽局部处理多采取“蚕食”疗法，逐渐清除坏死组织，不主张大面积彻底清创手术[5]。笔者认为在控制血糖基础上一次性彻底清除坏死组织、肌腱、筋膜等组织，封闭创面是成功的关键所在。皮片移植适合于大部分溃疡创面，包括肌腱坏死及少许骨外露的非功能部位创面以及创基条件差且不能耐受大手术的糖尿病病人。对踝关节开放及足跟坏死的病人来说，带蒂皮瓣是避免截肢的一种较好的选择[6]。但对于大部分糖尿病病人来说，由于病程较长，患者血管变性及创面长期感染等原因，较少患者会选择皮瓣手术，对于已坏死的足趾应坚决给予截除，采用局部皮瓣修复。
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3.4术前血糖控制由于血糖的有效控制有赖于感染源的及时清除，而血糖过高又会影响手术的安全性，目前类似报道尚无统一术前血糖标准，笔者认为术前血糖控制水平不要求达到正常，不要因为血糖偏高而拖延手术时间，导致感染加重，危及生命，应该控制稳定在一定水平，无严重并发症时即可及早手术，术中术后监测血糖变化，及时处理。本组术前FPG在6.1～10.2 mmol/L，术中均无明显糖尿病性并发症发生，且一期愈合率达85.7%。早期积极外科治疗,控制血糖,可取得满意的疗效。即使血糖浓度控制不理想,也不影响外科治疗的时机与治疗效果。
参考文献
[1]廖二元.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社,2003:1584
(收稿日期：2009.04.05), 百拇医药(陆晓伟 刘庭惠)