浅谈产褥感染的中西结合治疗的探讨
[摘要]产褥感染的病因病机，辩证论治中西医治疗，临床多以体虚感染邪毒多见，辨证论治急则治其标，清热解毒，排脓散结消痈。同时细菌培养+药敏及引流的治疗不容忽视。
[关键词]产后发热；中西医；验案；细菌培养+药敏及引流
[中图分类号]R714.62 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0065-02
产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原菌侵袭，引起局部或全身的感染。产褥感染是导致孕产妇死亡的四大原因之一。①诱因：分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原侵入生殖道的机会，若产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。②病原体种类：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌大肠杆菌属、葡萄球菌、厌氧芽孢梭菌、支原体和衣原体。③感染途径：内源性感染及外源性感染。本文浅谈中西医结合治疗该病，为临床治疗提供资料，以供同行参考指正。
1、病因病机
西医学的“产褥感染”，属产后发热范畴。临床分型：感染邪毒、血瘀、外感、血虚四型。本病以感染邪毒导致的产后发热最急最重；由于产后血室正开，邪毒趁虚内侵，易直犯胞中，产后体虚，正不胜邪，稽留于冲任，子宫，胞脉，蔓延全身，正邪交争，因而发热。
2、临床资料
患者，黄某，女，33岁，因“剖宫产术后14天，发热6天，腹部伤口压痛2天”于2011-3-12 10：00步行入院。患者2011-02-27剖宫产，住院期间未见明显异常，2011-03-05腹部伤口愈合好出院，出院诊断1.孕4产2孕39+5周头位剖宫产一女性活婴；2.疤痕子宫；3.脐带绕颈；4.轻度贫血；5.双侧输卵管结扎术后。2011-03-07晚上无明显原因感发热，3月8日来门诊就诊，测体温38.3℃，予头孢曲松3g及甲硝唑0.5g静脉点滴抗感染治疗2天，头孢曲松静脉点滴时感皮肤瘙痒。于2011-03-10发热，测体温38.6℃，3月11日感腹壁伤口处出现明显疼痛，未见红肿流液；血常规提示：HGB86g/L，WBC13.13×109/L中性85.1%；B超提示：剖宫产术后：子宫增大，子宫前壁切口处可见1大小约57×41mm低回声区；门诊予阿奇霉素、甲硝唑及丁胺卡拉联合抗菌治疗；2011-03-12 09：00在B超导引下行腹部患处穿刺，抽出2ml脓液，送检验科“细菌培养+药敏”；患处穿刺后行腹部伤口清创术，故门诊以“产褥感染；腹壁切口感染”收入院。患者发热、但无畏寒、咳嗽、水肿、心悸等现象，睡眠、饮食、精神可，大便干燥，小便无异常。体检：T38.2℃P 92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，发育正常，脸色苍白，神志清楚，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，生理反射正常存在，病理反射未引出；专科情况：下腹部见-12cm长横形手术疤痕，子宫平脐，复旧欠佳，右上突出一包块，约5×6cm大小，压痛明显，中间有波动感，消毒后行清创，沿原切口波动明显处切开长3cm直达脓腔，有约200ml奇臭脓液流出，中弯钳探查，伤口较深，约7cm，深达官腔，用甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔，伤口填塞甲硝唑纱布引流，盖以无菌敷料。辅助检查：血常规提示：查血常规回报示HGB76g/L，WBC12.76×109/L中性85.5%；入院诊断：(1)产褥感染；(2)腹壁切口感染(原因待查)；(3)腹壁子宫窦道；(4)中度贫血。
3、治疗方法
治疗采取中西结合；①控制感染和支持疗法，患处引流；在患者右腹部压痛明显有波动感处，沿原切口波动明显处切开长3cm直达脓腔，有约200ml奇臭脓液流出，中弯钳探查，伤口较深，约7cm，腹部伤口用甲硝唑及生理盐水反复冲洗腹部脓腔并腹部予加压引流接引流袋；②消毒外阴及阴道，宫颈插入梭形导尿管，有约15ml脓液流出，并用甲硝唑反复冲洗宫腔，接引流袋；③建议输注白蛋白等；④严密观察一般情况及引流液。因患者对头孢类药过敏，故选(《百病良方》)：蒲公英60g、金银花60g、皂角刺12g、马齿苋60g，一日一剂，文火煎取汁200ml，分2次服用，早晚各一次；患者入院当晚至2011-02-13无发热，腹部无明显压痛，腹部引流1ml淡黄色液体，宫腔引流20ml脓性液体。2011-02-14无明显主诉不适，腹部未引流明显液体，故拔出腹部引流管；官腔引流20ml脓性液体；连续服用上述中药3天。2011-02-16 17：00微生物检验回报鉴定结果：表皮葡萄球菌；对第二代奎诺酮、万古霉素、米诺环素、呋喃妥因等敏感；庆大霉素及红霉素为中介；对青霉素及四环素耐药。每天予腹部伤口换药及宫腔甲硝唑冲洗一次；呋喃妥因片0.1口服一日3次，连续抗炎4天，同时抗贫血治疗。患者2011-02-24无发热，腹部伤口无压痛，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部无压痛及反跳痛，伤口清洁约0.3×3cm，伤口盖以无菌敷料。阴道少许淡红色分泌物、无异味，宫腔引流液约0.5ml、暗红色，考虑为恶露，拨出宫腔引流管，血常规回报示HGB89g/L，WBC6.03×109/L中性65.3%。予患者出院，出院后3、7天返院复查腹部伤口情况，愈合好。
4、讨论
药理作用蒲公英：杀菌作用，蒲公英注射液试管内对金黄色葡萄球菌耐药菌菌株，溶血性链球菌等有抑制作用；金银花：在体外对多种细菌，如伤寒杆菌，副伤寒杆菌，大肠埃希菌，变形杆菌等有抑制作用。抗炎作用；金银花注射给药时能明显抑制蛋清，角叉菜胶等所致大鼠脚爪水肿，并能明显抑制大鼠巴豆油性肉芽囊之炎性渗出和炎性增生；皂角刺，《本草汇言》：皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。有抗菌、抗炎、免疫调节、抗凝血和抗癌作用。皂角刺能抑制或杀灭多种革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，3%皂角刺水煎液对星形奴卡菌等有抑制作用；噬菌体筛选法提示皂角刺有抗噬菌体作用；皂角刺具有调节体内免疫系统作用；马齿苋：对多种痢疾杆菌有杀菌作用，对子宫有明显的兴奋作用，加强子宫收缩，有利尿作用，能改善脂质代谢的紊乱。全方共用，达到清热解毒，排脓散结消痈作用。
参考文献：
[1]贾河先，百病良方，重庆：科学技术文献出版社重庆分社
[2]江苏新医学院，中药大辞典[M]，上海：上海科学技术出版社，1997
[3]何晶，金银花的药理作用及临床运用[J]《天津药学》杂志1006-5687(2008)05-0074-03
[4]国家药典委员会，中华人民共和国药典(一部)[M]，2000年版一部-141
[5]徐辉，中药外敷内服治疗慢性盆腔炎35例疗效观察[J]河北中医杂志2006，22，(3)：15-16
[6]蔡柏、张唐颂、陈倩等天丁颗粒治疗急性阑尾炎108例[J]河北中医杂志，2006，22(3)：L5-16；王占彬，郭鲜敏。杨兰香，等，皂角剌提取物对肉仔鸡免疫功能的影响[J]养禽与禽病防治，2005，lO(12)16-18
[7]曹学锋。郭澄，张俊平，皂角刺总黄酮对小鼠细胞因子的调节作用[J]时珍国医国药。2006，13(10)：588-589
[8]王占彬，郭鲜敏，杨兰香，等，皂角刺提取物对肉仔鸡免疫功能的影响[J]，养禽与禽病防治，2005，10(12)：16-18, http://www.100md.com(谭金英)
[关键词]产后发热；中西医；验案；细菌培养+药敏及引流
[中图分类号]R714.62 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0065-02
产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原菌侵袭，引起局部或全身的感染。产褥感染是导致孕产妇死亡的四大原因之一。①诱因：分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原侵入生殖道的机会，若产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。②病原体种类：需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌大肠杆菌属、葡萄球菌、厌氧芽孢梭菌、支原体和衣原体。③感染途径：内源性感染及外源性感染。本文浅谈中西医结合治疗该病，为临床治疗提供资料，以供同行参考指正。
1、病因病机
西医学的“产褥感染”，属产后发热范畴。临床分型：感染邪毒、血瘀、外感、血虚四型。本病以感染邪毒导致的产后发热最急最重；由于产后血室正开，邪毒趁虚内侵，易直犯胞中，产后体虚，正不胜邪，稽留于冲任，子宫，胞脉，蔓延全身，正邪交争，因而发热。
2、临床资料
患者，黄某，女，33岁，因“剖宫产术后14天，发热6天，腹部伤口压痛2天”于2011-3-12 10：00步行入院。患者2011-02-27剖宫产，住院期间未见明显异常，2011-03-05腹部伤口愈合好出院，出院诊断1.孕4产2孕39+5周头位剖宫产一女性活婴；2.疤痕子宫；3.脐带绕颈；4.轻度贫血；5.双侧输卵管结扎术后。2011-03-07晚上无明显原因感发热，3月8日来门诊就诊，测体温38.3℃，予头孢曲松3g及甲硝唑0.5g静脉点滴抗感染治疗2天，头孢曲松静脉点滴时感皮肤瘙痒。于2011-03-10发热，测体温38.6℃，3月11日感腹壁伤口处出现明显疼痛，未见红肿流液；血常规提示：HGB86g/L，WBC13.13×109/L中性85.1%；B超提示：剖宫产术后：子宫增大，子宫前壁切口处可见1大小约57×41mm低回声区；门诊予阿奇霉素、甲硝唑及丁胺卡拉联合抗菌治疗；2011-03-12 09：00在B超导引下行腹部患处穿刺，抽出2ml脓液，送检验科“细菌培养+药敏”；患处穿刺后行腹部伤口清创术，故门诊以“产褥感染；腹壁切口感染”收入院。患者发热、但无畏寒、咳嗽、水肿、心悸等现象，睡眠、饮食、精神可，大便干燥，小便无异常。体检：T38.2℃P 92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，发育正常，脸色苍白，神志清楚，步入病房，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊正常，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，生理反射正常存在，病理反射未引出；专科情况：下腹部见-12cm长横形手术疤痕，子宫平脐，复旧欠佳，右上突出一包块，约5×6cm大小，压痛明显，中间有波动感，消毒后行清创，沿原切口波动明显处切开长3cm直达脓腔，有约200ml奇臭脓液流出，中弯钳探查，伤口较深，约7cm，深达官腔，用甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔，伤口填塞甲硝唑纱布引流，盖以无菌敷料。辅助检查：血常规提示：查血常规回报示HGB76g/L，WBC12.76×109/L中性85.5%；入院诊断：(1)产褥感染；(2)腹壁切口感染(原因待查)；(3)腹壁子宫窦道；(4)中度贫血。
3、治疗方法
治疗采取中西结合；①控制感染和支持疗法，患处引流；在患者右腹部压痛明显有波动感处，沿原切口波动明显处切开长3cm直达脓腔，有约200ml奇臭脓液流出，中弯钳探查，伤口较深，约7cm，腹部伤口用甲硝唑及生理盐水反复冲洗腹部脓腔并腹部予加压引流接引流袋；②消毒外阴及阴道，宫颈插入梭形导尿管，有约15ml脓液流出，并用甲硝唑反复冲洗宫腔，接引流袋；③建议输注白蛋白等；④严密观察一般情况及引流液。因患者对头孢类药过敏，故选(《百病良方》)：蒲公英60g、金银花60g、皂角刺12g、马齿苋60g，一日一剂，文火煎取汁200ml，分2次服用，早晚各一次；患者入院当晚至2011-02-13无发热，腹部无明显压痛，腹部引流1ml淡黄色液体，宫腔引流20ml脓性液体。2011-02-14无明显主诉不适，腹部未引流明显液体，故拔出腹部引流管；官腔引流20ml脓性液体；连续服用上述中药3天。2011-02-16 17：00微生物检验回报鉴定结果：表皮葡萄球菌；对第二代奎诺酮、万古霉素、米诺环素、呋喃妥因等敏感；庆大霉素及红霉素为中介；对青霉素及四环素耐药。每天予腹部伤口换药及宫腔甲硝唑冲洗一次；呋喃妥因片0.1口服一日3次，连续抗炎4天，同时抗贫血治疗。患者2011-02-24无发热，腹部伤口无压痛，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部无压痛及反跳痛，伤口清洁约0.3×3cm，伤口盖以无菌敷料。阴道少许淡红色分泌物、无异味，宫腔引流液约0.5ml、暗红色，考虑为恶露，拨出宫腔引流管，血常规回报示HGB89g/L，WBC6.03×109/L中性65.3%。予患者出院，出院后3、7天返院复查腹部伤口情况，愈合好。
4、讨论
药理作用蒲公英：杀菌作用，蒲公英注射液试管内对金黄色葡萄球菌耐药菌菌株，溶血性链球菌等有抑制作用；金银花：在体外对多种细菌，如伤寒杆菌，副伤寒杆菌，大肠埃希菌，变形杆菌等有抑制作用。抗炎作用；金银花注射给药时能明显抑制蛋清，角叉菜胶等所致大鼠脚爪水肿，并能明显抑制大鼠巴豆油性肉芽囊之炎性渗出和炎性增生；皂角刺，《本草汇言》：皂荚刺，拔毒祛风。凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。有抗菌、抗炎、免疫调节、抗凝血和抗癌作用。皂角刺能抑制或杀灭多种革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌，3%皂角刺水煎液对星形奴卡菌等有抑制作用；噬菌体筛选法提示皂角刺有抗噬菌体作用；皂角刺具有调节体内免疫系统作用；马齿苋：对多种痢疾杆菌有杀菌作用，对子宫有明显的兴奋作用，加强子宫收缩，有利尿作用，能改善脂质代谢的紊乱。全方共用，达到清热解毒，排脓散结消痈作用。
参考文献：
[1]贾河先，百病良方，重庆：科学技术文献出版社重庆分社
[2]江苏新医学院，中药大辞典[M]，上海：上海科学技术出版社，1997
[3]何晶，金银花的药理作用及临床运用[J]《天津药学》杂志1006-5687(2008)05-0074-03
[4]国家药典委员会，中华人民共和国药典(一部)[M]，2000年版一部-141
[5]徐辉，中药外敷内服治疗慢性盆腔炎35例疗效观察[J]河北中医杂志2006，22，(3)：15-16
[6]蔡柏、张唐颂、陈倩等天丁颗粒治疗急性阑尾炎108例[J]河北中医杂志，2006，22(3)：L5-16；王占彬，郭鲜敏。杨兰香，等，皂角剌提取物对肉仔鸡免疫功能的影响[J]养禽与禽病防治，2005，lO(12)16-18
[7]曹学锋。郭澄，张俊平，皂角刺总黄酮对小鼠细胞因子的调节作用[J]时珍国医国药。2006，13(10)：588-589
[8]王占彬，郭鲜敏，杨兰香，等，皂角刺提取物对肉仔鸡免疫功能的影响[J]，养禽与禽病防治，2005，10(12)：16-18, http://www.100md.com(谭金英)