我院围手术期抗菌药物合理应用情况调查分析
 |
 |
[摘要] 目的：调查我院围手术期间抗菌药物应用现状及合理性情况。方法：2009.6.21～12.21出院的200例手术患者围手术期抗菌药物预防性使用情况进行调查分析。结果：围手术期抗菌药物使用率100%，其中应用合理89例约占44.5%、基本合理74例约占37%、应用不合理37例约占18.5%。结论：仍存在围手术期抗菌药物预防性使用不合理现象。因此，应加强《抗菌药物临床应用指导原则》，促进预防用药的规范化。
[关键词] 围手术期；抗菌药物；合理应用
[中图分类号]R969.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)13-0035-02
抗菌药物是目前在医院应用最多的药品之一，应用涉及临床各科。虽然对围手术期病人感染性疾病的预防和治疗有了明显的进展，但目前我国新的抗菌药物品种正以空前的速度进行开发和应用。高效、广谱、低毒的新抗生素不断涌现，给临床医生合理选用造成一定的困难，不合理使用导致医院感染率上升以及细菌耐药的增加。加强抗菌药物的使用监测，对于遏制其滥用至关重要。
为此，对我院围手术期间抗菌药物应用现状及合理性做了调查。由于时间关系，本文仅从2009年6月-2009年12月院内四个科室(普通外科、手显外科、烧伤科、妇产科)的病历中随机抽查200份对抗菌药物的使用现状进行分析，旨在规范我院围手术期间抗菌药物的合理使用，为加强规范化管理提供依据，对抗菌药物进行严格管理。
1、资料与方法
1.1 资料来源
从2009.6.21～12.21期间的病历中随机抽查200例，其中普通外科(50份)、手显外科(50份)、烧伤科(50份)、妇产科(50份)，填写调查表。
1.2 调查内容
患者资料、科别、出入院时间、年龄、性别、诊断、手术名称及手术时间、手术持续时间、出入院日期、抗菌药物使用情况(用药量情况、联合用药、致病菌培养及药敏结果、合理使用药的评价标准)。
2、结果
调查的200例病历中，男性116例，女性84例，平均年龄56岁，平均住院天数9天，平均用药时间7天；致病菌培养及药敏实验为12例；200例病例中，抗菌药物单一用药144例占72%，联合用药56例占28%；应用合理89例约占44.5%，基本合理74例约占37%，应用不合理37例约占18.5%。
手术期间抗菌药物合理性评价中出现预防用药范围过大，预防用药起点高，抗菌药给药方式不恰当，用药时间不适当等问题。见表1，表2。
结果：应用合理89例约占44.5%，基本合理74例约占37%，应用不合理37例约占18.5%。
3、讨论
3.1 预防用药的指征
应用抗菌药物预防外科手术部位感染的作用是肯定的，但不是所有的手术必须用，一般的清洁手术注意严格的无菌操作技术，大多无须应用。调查发现我院所做的清洁手术都应用了抗菌药物预防切口感染，这符合尽年来国内报道我国外科围手术期预防用药范围有所增大。这样只会增加患者的经济负担，甚至诱导细菌产生耐药性。多数学者认为围手术期应用抗菌药物分为预防性应用和治疗性应用两种情况。经过多年的临床研究和实践取得比较一致的共识，其原则是I类手术为清洁手术，原则上不使用抗生素，但对手术范围较广，渗血较多的手术，为预防术后感染，仍需在围手术期使用抗生素。II类手术为清洁一污染手术，在围手术期可以使用抗生素或预防性应用抗生素。III类手术为污染手术，在围手术期必须使用抗生素。在我院预防性应用抗菌药物使用率较高，与现实的医疗环境、医生的用药意识、医患关系和患者自身的预防意识都有着密不可分的关系。
3.2 选择预防用药的时机
接受清洁手术预防切口感染应在手术开始前0.5～2h或麻醉开始时给药，目的是使手术开始伤口暴露时局部组织中已达到有效药物浓度。术前过早用药，手术后伤口感染率反而上升，说明此时已有部分药物排出，局部组织中药物浓度已低于有效浓度。对手术时间较短的清洁手术(3h以内)均于术前给药一次即可，超过3h的手术或失血>1500ml术中可增加一次或两次，接种细菌超过4h后开始给药，无预防感染的作用。调查结果，我院用药时机不当者出现69例。
3.3 预防用抗菌药物的选择
抗菌药物的选择应视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术污染或可能的污染菌选用。预防性应用抗菌药物必须具备以下4个条件即安全有效、不良反应少、易于给药、价格低，通常选用第一、二代头孢类为主，应尽可能避免使用超广谱抗菌药物。调查发现我院抗菌药物的选择上存在一些不足，有18例病历选择了第三代头孢菌素、喹诺酮类等广谱抗生素。
3.4 预防用药的时间
《指导原则》规定，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况延长到48小时。长时间应用抗菌药物不仅增加患者的经济负担，还导致细菌耐药性增长。调查发现：我院预防用药的时间普遍过长，平均达七天，一些清洁手术习惯性应用至拆线。有一例患者应用抗菌药物时间达28天。
3.5 抗菌药物的给药方式
《指导原则》规定轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必选用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。给药次数：为保证药物在体内能大量的发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。调查结果：个别病历存在不按药品说明书上所标注的给药方式所标识的用药量和用药次数，而是超剂量一次性给药。这会严重危害患者的身心健康，应引起重视。
3.6 抗菌药物的联合用药
抗菌药物的联合应用必须有明确的指征，它适用于不明原因的严重感染，单一抗菌药物不能控制的严重感染和混合感染。本次调查的外科预防用药中以二联以上较多约占55%，且预防用药起步高，较多以第三代头孢菌素+硝咪唑类或喹诺酮类+硝咪唑类或第三代头孢菌素+喹诺酮类十硝咪唑类。其实药物的联用越多，其不良反应发生率越高。个别医生对抗菌药物相互作用的机理掌握不够，在联合用药中出现杀菌药与抑菌药同时应用的现象。如头抱菌素类与阿奇霉素联用，B一内酞胺类抗生素与克林霉素、林可霉素联用。也有同类药物联合使用，如阿莫西林/克拉维酸钾与头孢哌酮联用。
通过这次调查，我院围手术期预防性应用抗菌药物还存在诸多问题，但也看到了外科系统为围手术期预防用药所做出的努力。相信今后全院上下不断努力，预防用药一定会逐步走向规范化。
参考文献
[1]马迎民，潘亮，谢菲，抗生素的预防应用与重症患者气道内寄生菌的分布[J].中华医院感染学杂志，2005，15(1)：70-72，[2]从前，医院感染诊断标准与检测技术手册[M].北京：人民卫生出版社，2002：818
[3]夏国俊，张春华，抗菌药物临床应用指导原则[M].中国中医药出版社，2004：16
[4]张永兴，抗菌药物的合理应用[G].中华医学会山西分会医院管理年会论文汇编，2003：82-83
[5]肖乾虎，腹部外科围手术期监测及处理[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版，1993：58
[6]陈得昌，外科I临床抗生素的预防性应用[J].中国实用外科杂志，1998，18(10)：631-633
[7]朱上林，李勤裕，抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用[J].中国实用杂志，1998，18(10)：587-590
[8]王睿，临床抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，[9]夏国俊，张春华，抗菌药物临床应用指导原则[M].中国中医药出版社。2004：14, http://www.100md.com(肖振晶 王红君)