《金匮要略》下法探析
[关键词] 《金匮要略》；下法
[中图分类号]R222.3 [文献标识码]A [文章编号]1007—8517(2011)15—0058—01
下法是通过药物内服、针灸等各种治疗手段，以泻下通便、攻逐水饮、驱除虫积，使病邪从下窍外出的一种治法，又称攻下法。即《黄帝内经》所谓“留者攻之”、“中满者泻之于内”之意。《金匮》应用下法所治病证广泛，病位多端，所载条文计有三十余条，方剂二十多首，其中8首(大、小承气汤，大柴胡汤，麻子仁丸，泻心汤，抵挡汤，十枣汤，三物白散)于《伤寒论》所载方同而治异，其余为《金匮要略》所独载，所治疗的病证有十多种，其治法可归类为6种类型，兹讨论如下。
1、攻下泄热
有大小承气汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤等。
承气汤主治阳明里实证，历代医家多以“痞满燥实”来概括其症候特征，且作为临床运用承气汤类的指征。《金匮要略》以大承气汤为主方的包括“痉病”、“腹满”、“宿食”、“下利”以及“产后病”等近十条证候。如《痉湿病脉证并治篇》云：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”
, 百拇医药
黄疸治疗多用下法。湿热熏蒸，可发为黄疸。黄疸病因一般指湿热，因湿热熏蒸，使胆汁不循常道而外溢肌表，故形成黄疸。虽然大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤均治黄疸，但同中有异。湿热黄疸热胜用大黄硝石汤(大黄、硝石、黄柏、栀子)，清热通便、利湿退黄；黄疸湿热两盛用栀子大黄汤(栀子、大黄、枳实、豆豉)和茵陈蒿汤。栀子大黄汤清热除烦、泻热通腑，治疗黄疸偏于中、下者；而湿热两盛，腹满、二便不利，苔黄腻者，用茵陈蒿汤。
2、攻下逐水
有己椒苈黄丸、大黄甘遂汤、十枣汤等。
水停肠间可见“腹满，口舌干燥”，又有“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”。“有水，可下之”，宜用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)，前后分消，通腑泻实导水从二便而出。
水停胁下有悬饮(“脉沉而弦，内痛”)、支饮(“咳嗽、胸痛”)等，治疗非攻积逐饮不足以祛除，故宜用攻逐水饮之峻剂十枣汤。
, 百拇医药
妇人产后水与血结于血室：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”方用大黄以下瘀血，甘遂二两峻下蓄水，阿胶补血滋阴。
3、攻下行气
有厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等。仲景运用下法治疗实积气滞所致腹满。实积气滞所致腹满，据其病位、病机的不同治有所异。
表邪入里而甚于里，积滞之邪壅滞肠道之腹痛，用厚朴七物汤治疗。即《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”厚朴七物汤，即桂枝汤去芍药加厚朴三物汤(大黄、枳实、厚朴)，取桂枝汤解表和营卫，加厚朴三物汤以去腹满里实，全方可奏解表通里的功效。
对于实热内积，气机壅滞的腹满痛，用厚朴三物汤、厚朴大黄汤。即“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。方中厚朴用量独重，意在行气。厚朴大黄汤药味于厚朴三物汤相同，但重用大黄，主要用于疏导肠胃，荡涤实邪。
, 百拇医药
4、温里攻下
大黄附子汤。
“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方温下寒积，使便通邪去而阳气复。后《普济本事方》中的温脾汤(大黄、附子、桂心、干姜、厚朴、甘草)即是从此方化裁而来，但配伍更为周全。
5、攻下逐瘀
大黄牡丹汤、大黄蟅虫丸、下瘀血汤、抵当汤等。
肠痈初起用大黄牡丹汤。本方攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。
而“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蠊虫丸主之。”
, 百拇医药
下瘀血汤、抵当汤主治“妇人经水不利下”，下瘀血汤亦治产妇腹痛“腹中有干血着脐下”。
以上四方均通过攻下而祛除瘀血，使瘀血去，新血生，正气复。
6、缓下润燥
麻子仁丸。
“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本方主治脾约证，乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。
《金匮要略》下法，是在“下者，引而竭之”思想指导下因势利导的具体运用。目前在临床上应用较多，其疗效也已经得到证实。但是，我们在运用下法时，必须把握分寸，适时攻下，配伍恰当，顾及兼症，还要掌握下法禁忌症和误下后变症的处理，如：得下止服，下后糜粥自养等。总之，下法是《金匮要略》治则中的一大特色，对后世中医发展、临床治疗及现代科研均有着深远的影响，值得我们进行更深入的研究。, 百拇医药(郎晓莉)
[中图分类号]R222.3 [文献标识码]A [文章编号]1007—8517(2011)15—0058—01
下法是通过药物内服、针灸等各种治疗手段，以泻下通便、攻逐水饮、驱除虫积，使病邪从下窍外出的一种治法，又称攻下法。即《黄帝内经》所谓“留者攻之”、“中满者泻之于内”之意。《金匮》应用下法所治病证广泛，病位多端，所载条文计有三十余条，方剂二十多首，其中8首(大、小承气汤，大柴胡汤，麻子仁丸，泻心汤，抵挡汤，十枣汤，三物白散)于《伤寒论》所载方同而治异，其余为《金匮要略》所独载，所治疗的病证有十多种，其治法可归类为6种类型，兹讨论如下。
1、攻下泄热
有大小承气汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤等。
承气汤主治阳明里实证，历代医家多以“痞满燥实”来概括其症候特征，且作为临床运用承气汤类的指征。《金匮要略》以大承气汤为主方的包括“痉病”、“腹满”、“宿食”、“下利”以及“产后病”等近十条证候。如《痉湿病脉证并治篇》云：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”
, 百拇医药
黄疸治疗多用下法。湿热熏蒸，可发为黄疸。黄疸病因一般指湿热，因湿热熏蒸，使胆汁不循常道而外溢肌表，故形成黄疸。虽然大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤均治黄疸，但同中有异。湿热黄疸热胜用大黄硝石汤(大黄、硝石、黄柏、栀子)，清热通便、利湿退黄；黄疸湿热两盛用栀子大黄汤(栀子、大黄、枳实、豆豉)和茵陈蒿汤。栀子大黄汤清热除烦、泻热通腑，治疗黄疸偏于中、下者；而湿热两盛，腹满、二便不利，苔黄腻者，用茵陈蒿汤。
2、攻下逐水
有己椒苈黄丸、大黄甘遂汤、十枣汤等。
水停肠间可见“腹满，口舌干燥”，又有“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”。“有水，可下之”，宜用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)，前后分消，通腑泻实导水从二便而出。
水停胁下有悬饮(“脉沉而弦，内痛”)、支饮(“咳嗽、胸痛”)等，治疗非攻积逐饮不足以祛除，故宜用攻逐水饮之峻剂十枣汤。
, 百拇医药
妇人产后水与血结于血室：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”方用大黄以下瘀血，甘遂二两峻下蓄水，阿胶补血滋阴。
3、攻下行气
有厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等。仲景运用下法治疗实积气滞所致腹满。实积气滞所致腹满，据其病位、病机的不同治有所异。
表邪入里而甚于里，积滞之邪壅滞肠道之腹痛，用厚朴七物汤治疗。即《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”厚朴七物汤，即桂枝汤去芍药加厚朴三物汤(大黄、枳实、厚朴)，取桂枝汤解表和营卫，加厚朴三物汤以去腹满里实，全方可奏解表通里的功效。
对于实热内积，气机壅滞的腹满痛，用厚朴三物汤、厚朴大黄汤。即“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。方中厚朴用量独重，意在行气。厚朴大黄汤药味于厚朴三物汤相同，但重用大黄，主要用于疏导肠胃，荡涤实邪。
, 百拇医药
4、温里攻下
大黄附子汤。
“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方温下寒积，使便通邪去而阳气复。后《普济本事方》中的温脾汤(大黄、附子、桂心、干姜、厚朴、甘草)即是从此方化裁而来，但配伍更为周全。
5、攻下逐瘀
大黄牡丹汤、大黄蟅虫丸、下瘀血汤、抵当汤等。
肠痈初起用大黄牡丹汤。本方攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。
而“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蠊虫丸主之。”
, 百拇医药
下瘀血汤、抵当汤主治“妇人经水不利下”，下瘀血汤亦治产妇腹痛“腹中有干血着脐下”。
以上四方均通过攻下而祛除瘀血，使瘀血去，新血生，正气复。
6、缓下润燥
麻子仁丸。
“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本方主治脾约证，乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。
《金匮要略》下法，是在“下者，引而竭之”思想指导下因势利导的具体运用。目前在临床上应用较多，其疗效也已经得到证实。但是，我们在运用下法时，必须把握分寸，适时攻下，配伍恰当，顾及兼症，还要掌握下法禁忌症和误下后变症的处理，如：得下止服，下后糜粥自养等。总之，下法是《金匮要略》治则中的一大特色，对后世中医发展、临床治疗及现代科研均有着深远的影响，值得我们进行更深入的研究。, 百拇医药(郎晓莉)