运用《伤寒论》经方辨治小儿咳喘疾病的临床体会(1)
【摘 要】 对张仲景之《伤寒论》关于治咳喘之经文、方药及其机理进行分析。认为治喘大法为发则治标，缓则治本；宣降肺气、祛痰化饮、理气和胃为治疗哮喘的主要治法。
【关键词】 伤寒论；张仲景；哮喘；方剂；经方
【中图分类号】R272.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2015)17-0145-02
《伤寒论》成书于东汉时期，是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，被历代医家奉为“医门之圣书”。它系统地揭示了外感热病及某些杂病的诊治规律，发展并完善了六经辨证的理论体系，从而奠定了中医临床医学辨证论治的基础[1]。长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。笔者作为一名儿科医师，临床所见小儿外感病发病最高，这与小儿稚阴稚阳的体质特点密不可分。而咳、喘则是小儿外感病中的常见病证，笔者就将临床应用《伤寒论》经方治疗小儿咳喘的部分体会简述如下。
, 百拇医药
小儿咳、喘多因素体虚弱，正气不足，感受外邪，致肺宣发肃降功能失常，甚则肺气郁闭所引起，病位在肺。可伴有发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽痛、身疼痛等症状，属《伤寒论》之太阳病范畴[2]。据临床辨证之寒热不同，笔者常选用麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤进行治疗。
1 麻杏石甘汤
《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条言：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。 此2条都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗[3]。其病机为肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。其“无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛。因此，本证重点在于肺热壅盛[4]。该方为麻黄汤去桂枝加石膏，变辛温发表之法为辛凉宣透之方。方中麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒直清里热，麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆，而石膏用量倍重于麻黄，可借石膏辛凉之性，以制麻黄辛温发散之力，又能外透肌表；杏仁宣肺降气而治咳喘，协同麻黄更增平喘之效；甘草和中缓急，调和诸药。四药相伍，宣肺清热，降逆平喘[5]。
, 百拇医药
典型病例：张某，男，3岁，发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治疗后发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽加重，开始有少许痰，无盗汗及腹泻，咳嗽每天3～5次。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。胸片：两肺纹理粗，心界正常。血常规：红细胞：6.0×1012/L，血色素：135g/L，白细胞：19.3×109/L，中性粒细胞：77%，淋巴细胞：21%。尿常规：正常；大便常规：正常。诊断：支气管炎。治疗采用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3g，杏仁6g，石膏20g，紫菀9g，款冬花6g，甘草4g，3剂，水煎服。一剂后，病大减，二剂后无咳而愈。
[JP+1]笔者在临床应用时体会到，只要有肺热壅盛，就可应用该方，且收效明显，不必拘泥于一定有气喘的表现。如患儿咳声重浊，有黄痰(或有痰声)，苔黄，脉数(指纹紫滞)，此时患儿无喘息的表现，仍可用麻杏石甘汤。而在方药的应用上，笔者吸取儿科名医的经验，经过临床的摸索，认为可根据临证病人的情况予以加减。如平素体虚，以及未满周岁的小儿，服用方药后常出现汗多，甚至一日需多次更换衣衫的情况，此时可将方中麻黄改为炙麻黄，后者较前者发汗力弱，但宣肺平喘之功仍佳。而对于一些平素脾胃虚弱的患儿，进食稍凉则出现腹泻，甚至一日多次解水样便，此时可将石膏改为滑石清热，石膏清热从大肠走，而滑石清热从小便利。因此可减轻患儿出现腹泻的不良反应。另外对于方中麻黄与石膏的比例，也有多位医家认为不必拘泥于书中所说，可根据病人的热势轻重调节，笔者认为这也体现出中医辨证论治，因人论治的精髓。[JP]
, 百拇医药
2 小青龙汤
《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘[6]。该方由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热，合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿祛痰；炙甘草调和诸药。
典型病例：王某，男，5个月，因“反复咳嗽、喘息1个月”就诊。1个月前，患儿受凉后出现咳嗽、喘息，体温36.5℃，脉搏126 次/分，呼吸39 次/分，体重8 kg。证见鼻塞清涕，咳嗽痰鸣，口干喜饮，大便干燥，舌红。治以小青龙汤加减：炙麻黄、细辛各3g、白芍、五味子、法半夏各6g，紫苏子、白芥子、黄芩、地龙、补骨脂、巴戟天、淫羊藿各15g，三七、丹参各10g，黄芪20g，水煎服，分多次少量服用，治疗月余，症状消失，随访6个月，未见发作。
, http://www.100md.com
笔者在临床应用中认为该证病机为外有伤寒，内有水饮，临床辨证准确，用之无不效验。在临床运用中，如外寒不著，或由寒饮化热的现象，可减少细辛的用量，同时干姜温中力强，在这种情况运用恐加重外寒化热的情况，临床常表现为患儿咽喉红肿疼痛，因此笔者在临床时将干姜改为生姜可避免温中助热力过强，同时可起到辛温解表散寒的作用，也收到满意效果。另外，笔者所在科室根据《伤寒论》理论，结合名老中医经验，制定协定处方就是以小青龙汤为基础方，加用温阳补肾药物而成，应用于寒性哮喘发作，哮喘患儿感寒后出现咳嗽，尚未喘息时，以及哮喘缓解期均有良好效果。
3 大青龙汤
《伤寒论》第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之[7]。”病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热，证属表寒里热，表里俱实。治以表里双解，重在解表，兼以清热[8]。该方由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成。方中麻黄发汗、外散风寒，石膏清郁闭之里热；重用炙甘草，加生姜、大枣和中以滋汗源[9]。, 百拇医药(李博)
【关键词】 伤寒论；张仲景；哮喘；方剂；经方
【中图分类号】R272.6 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2015)17-0145-02
《伤寒论》成书于东汉时期，是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，被历代医家奉为“医门之圣书”。它系统地揭示了外感热病及某些杂病的诊治规律，发展并完善了六经辨证的理论体系，从而奠定了中医临床医学辨证论治的基础[1]。长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。笔者作为一名儿科医师，临床所见小儿外感病发病最高，这与小儿稚阴稚阳的体质特点密不可分。而咳、喘则是小儿外感病中的常见病证，笔者就将临床应用《伤寒论》经方治疗小儿咳喘的部分体会简述如下。
, 百拇医药
小儿咳、喘多因素体虚弱，正气不足，感受外邪，致肺宣发肃降功能失常，甚则肺气郁闭所引起，病位在肺。可伴有发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽痛、身疼痛等症状，属《伤寒论》之太阳病范畴[2]。据临床辨证之寒热不同，笔者常选用麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤进行治疗。
1 麻杏石甘汤
《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条言：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。 此2条都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗[3]。其病机为肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。其“无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛。因此，本证重点在于肺热壅盛[4]。该方为麻黄汤去桂枝加石膏，变辛温发表之法为辛凉宣透之方。方中麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒直清里热，麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆，而石膏用量倍重于麻黄，可借石膏辛凉之性，以制麻黄辛温发散之力，又能外透肌表；杏仁宣肺降气而治咳喘，协同麻黄更增平喘之效；甘草和中缓急，调和诸药。四药相伍，宣肺清热，降逆平喘[5]。
, 百拇医药
典型病例：张某，男，3岁，发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治疗后发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽加重，开始有少许痰，无盗汗及腹泻，咳嗽每天3～5次。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。胸片：两肺纹理粗，心界正常。血常规：红细胞：6.0×1012/L，血色素：135g/L，白细胞：19.3×109/L，中性粒细胞：77%，淋巴细胞：21%。尿常规：正常；大便常规：正常。诊断：支气管炎。治疗采用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3g，杏仁6g，石膏20g，紫菀9g，款冬花6g，甘草4g，3剂，水煎服。一剂后，病大减，二剂后无咳而愈。
[JP+1]笔者在临床应用时体会到，只要有肺热壅盛，就可应用该方，且收效明显，不必拘泥于一定有气喘的表现。如患儿咳声重浊，有黄痰(或有痰声)，苔黄，脉数(指纹紫滞)，此时患儿无喘息的表现，仍可用麻杏石甘汤。而在方药的应用上，笔者吸取儿科名医的经验，经过临床的摸索，认为可根据临证病人的情况予以加减。如平素体虚，以及未满周岁的小儿，服用方药后常出现汗多，甚至一日需多次更换衣衫的情况，此时可将方中麻黄改为炙麻黄，后者较前者发汗力弱，但宣肺平喘之功仍佳。而对于一些平素脾胃虚弱的患儿，进食稍凉则出现腹泻，甚至一日多次解水样便，此时可将石膏改为滑石清热，石膏清热从大肠走，而滑石清热从小便利。因此可减轻患儿出现腹泻的不良反应。另外对于方中麻黄与石膏的比例，也有多位医家认为不必拘泥于书中所说，可根据病人的热势轻重调节，笔者认为这也体现出中医辨证论治，因人论治的精髓。[JP]
, 百拇医药
2 小青龙汤
《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘[6]。该方由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热，合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿祛痰；炙甘草调和诸药。
典型病例：王某，男，5个月，因“反复咳嗽、喘息1个月”就诊。1个月前，患儿受凉后出现咳嗽、喘息，体温36.5℃，脉搏126 次/分，呼吸39 次/分，体重8 kg。证见鼻塞清涕，咳嗽痰鸣，口干喜饮，大便干燥，舌红。治以小青龙汤加减：炙麻黄、细辛各3g、白芍、五味子、法半夏各6g，紫苏子、白芥子、黄芩、地龙、补骨脂、巴戟天、淫羊藿各15g，三七、丹参各10g，黄芪20g，水煎服，分多次少量服用，治疗月余，症状消失，随访6个月，未见发作。
, http://www.100md.com
笔者在临床应用中认为该证病机为外有伤寒，内有水饮，临床辨证准确，用之无不效验。在临床运用中，如外寒不著，或由寒饮化热的现象，可减少细辛的用量，同时干姜温中力强，在这种情况运用恐加重外寒化热的情况，临床常表现为患儿咽喉红肿疼痛，因此笔者在临床时将干姜改为生姜可避免温中助热力过强，同时可起到辛温解表散寒的作用，也收到满意效果。另外，笔者所在科室根据《伤寒论》理论，结合名老中医经验，制定协定处方就是以小青龙汤为基础方，加用温阳补肾药物而成，应用于寒性哮喘发作，哮喘患儿感寒后出现咳嗽，尚未喘息时，以及哮喘缓解期均有良好效果。
3 大青龙汤
《伤寒论》第38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之[7]。”病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热，证属表寒里热，表里俱实。治以表里双解，重在解表，兼以清热[8]。该方由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成。方中麻黄发汗、外散风寒，石膏清郁闭之里热；重用炙甘草，加生姜、大枣和中以滋汗源[9]。, 百拇医药(李博)