叶天士“肝—胃”学术思想探析(1)
【摘要】通过分析叶天士《临证指南医案》中的“肝-胃”学术思想来源及该理论的具体联系、治疗原则与疗效，认为叶天士提出的“肝-胃”理论来源主要是《黄帝内经》与《伤寒论》，其中《伤寒论》对其影响最大。叶氏在仲景“土虚木犯”和“肝病安胃”的基础上，补充了“胃汁竭肝风动”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”学说，具有重要的临床意义，并且第一次明确了肝胃两者在脏腑系统间的联系，对中医脏象学说作出了拓展性贡献。
【关键词】叶天士；临证指南医案；“肝-胃”；胃汁竭肝风动；制肝木益胃土
【中图分类号】R22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)19-0001-03
清代是中医学发展鼎盛的年代，其名家辈出，著作浩瀚[1]，温病学说也是在这个时期发展起来的。创立卫气营血辨证体系的叶天士更是其中的佼佼者，其门人整理的《临证指南医案》比较系统地反映了叶氏的学术思想及其理论体系，是一部流传较广、影响较大的医案专著。笔者在翻阅《临证指南医案》时发现叶氏多处提到“肝-胃”，查相关文献发现，刘世荣[2]、陈国良等[3]已归纳“肝-胃”治法并运用于临床实践；余洁英[4]等则系统归纳总结叶天士“肝-胃”学术思想，并提出相对完整的理论，认为，“肝-胃”相关模式是肝脾相关的一个特例，丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。就脏腑关系来说，多是相表里：如脾胃、肝胆；脏与脏：如肝脾、肝肾、肺脾；腑与腑：如胃肠、胆胃；而“肝-胃”属于脏与腑。赵凡[5]认为，《指南》所载医案无不体现出叶氏学术上承《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术，充满着对前人学术的继承与创新。若读者不熟悉《内经》及后世名家著述，便难以深刻理解叶氏著述的基本精神。笔者认为目前对叶天士“肝-胃”的研究仍不够完善和系统，目前偏重于对“肝-胃”整体的研究，而轻“肝-胃”具体联系以及其阴阳的研究，如肝阴、肝阳、胃阴、胃阳等。笔者发现叶氏“肝-胃”理论有其一定来源，具有理论基础，但叶氏师古人而不泥古人，继承并发展了“肝-胃”学说，并在临证中广泛使用。兹析如下，以就高明。
1学说来源
笔者认为叶氏“肝-胃”学术思想主要来源于《黄帝内经》和《伤寒论》。
11《黄帝内经》
111肝木-胃土生理上。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……”。解剖位置上肝胃相连。《素问·经脉别论篇》提到：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋”，张景岳《类经》解释说：“精，食气之精华也。肝主筋，故胃散谷气于肝，则浸淫滋养于筋也”。 《素问·保命全形论》又提到：“土得木而达”，胃土营养肝木，肝木得生；肝木来疏胃土，胃气得发，二者相辅相成。
病理上。“木-土”具有五行相克的基础属性，正如《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。当相克太过成相乘，则产生了疾病，如《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太过，导致胃土发病，叶氏所说的“肝为起病之源，胃为传病之所”便是此理。又如《素问·阳明脉解》：“黄帝问曰：足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊何也？愿闻其故。岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也”。胃土发生疾病时，最怕再受到木气的相克，从而加重病情。可见，木易实，土易虚；土越虚，木越实，盖无土之侮也。叶氏在《指南》多处提到“阳明脉络空虚，内风暗动”、“胃虚，肝风内震”、“阳明胃虚，肝阳化风愈动”、“土气衰弱，木风愈动”、“胃汁竭，肝风动”，《难经》“虚虚实实”之戒可见一斑。
疾病上。“肝胃之气，本又相和，一脏不和，两脏皆病”。《素问·阴阳别论》指出：“二阳一阴发病，主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥”。张志聪解释为：“二阳一阴者，阳明厥阴之为病也。东方肝木，其病发惊骇，足阳明之脉病，闻木音则惕然而惊，背为阳，厥阴主春阳肝木，故引背痛也。邪气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫也，欠者，气引而上也，胃是动病，善伸数欠，此厥阴风木厥逆之为病也，风木为病，干及胃土，故名风厥”。《灵枢·水胀》又提到鼓胀：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。 张志聪解释鼓胀病机明确指出：“土败而木气乘之”。
治疗上。《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血。”肝病治胃，内经早有先例。《素问·腹中论》中指出用鸡矢醴治疗鼓胀，而且疗效不错，“一剂知，二剂已”，张志聪解释方义说鸡矢入肝，醴乃米酒，补益中土，木土同治，故见效颇快。可见，叶天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等观点，与《内经》是一脉相承的。
112阳明-厥阴吕英[6]认为，《素问·天元纪大论》曰：“太虚廖廓，肇基化元，万物资始……幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”与“显”指的是厥阴与阳明，厥阴、阳明同从中化、同主阖，对应着圆运动左升右降的厥阴升机与阳明降机，关系密切。叶天士也认为：“厥阴之气上干，阳明之气不降”，二者存在运动升降关系。《内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”，高度概括了厥阴与阳明的关系。陈修园曰：“诸惊痫者，厥阴风木之为病也；其主之者，养胃和中，所谓厥阴不治取之阳明是也。”《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。王琦[7]认为：足厥阴肝经、宗筋、阴器三者直接相连。《增补病机沙篆》云：“厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”。肝与宗筋生理功能关系有三：一者肝气行于筋；二者肝脉统阴器；三者肝主藏血，调节血量，宗筋受血则能兴奋。阳明厥阴同主宗筋，二者共事。, 百拇医药(何伟峰 李舒婷 黄显伟)
【关键词】叶天士；临证指南医案；“肝-胃”；胃汁竭肝风动；制肝木益胃土
【中图分类号】R22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2016)19-0001-03
清代是中医学发展鼎盛的年代，其名家辈出，著作浩瀚[1]，温病学说也是在这个时期发展起来的。创立卫气营血辨证体系的叶天士更是其中的佼佼者，其门人整理的《临证指南医案》比较系统地反映了叶氏的学术思想及其理论体系，是一部流传较广、影响较大的医案专著。笔者在翻阅《临证指南医案》时发现叶氏多处提到“肝-胃”，查相关文献发现，刘世荣[2]、陈国良等[3]已归纳“肝-胃”治法并运用于临床实践；余洁英[4]等则系统归纳总结叶天士“肝-胃”学术思想，并提出相对完整的理论，认为，“肝-胃”相关模式是肝脾相关的一个特例，丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。就脏腑关系来说，多是相表里：如脾胃、肝胆；脏与脏：如肝脾、肝肾、肺脾；腑与腑：如胃肠、胆胃；而“肝-胃”属于脏与腑。赵凡[5]认为，《指南》所载医案无不体现出叶氏学术上承《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术，充满着对前人学术的继承与创新。若读者不熟悉《内经》及后世名家著述，便难以深刻理解叶氏著述的基本精神。笔者认为目前对叶天士“肝-胃”的研究仍不够完善和系统，目前偏重于对“肝-胃”整体的研究，而轻“肝-胃”具体联系以及其阴阳的研究，如肝阴、肝阳、胃阴、胃阳等。笔者发现叶氏“肝-胃”理论有其一定来源，具有理论基础，但叶氏师古人而不泥古人，继承并发展了“肝-胃”学说，并在临证中广泛使用。兹析如下，以就高明。
1学说来源
笔者认为叶氏“肝-胃”学术思想主要来源于《黄帝内经》和《伤寒论》。
11《黄帝内经》
111肝木-胃土生理上。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……”。解剖位置上肝胃相连。《素问·经脉别论篇》提到：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋”，张景岳《类经》解释说：“精，食气之精华也。肝主筋，故胃散谷气于肝，则浸淫滋养于筋也”。 《素问·保命全形论》又提到：“土得木而达”，胃土营养肝木，肝木得生；肝木来疏胃土，胃气得发，二者相辅相成。
病理上。“木-土”具有五行相克的基础属性，正如《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。当相克太过成相乘，则产生了疾病，如《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太过，导致胃土发病，叶氏所说的“肝为起病之源，胃为传病之所”便是此理。又如《素问·阳明脉解》：“黄帝问曰：足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊何也？愿闻其故。岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也”。胃土发生疾病时，最怕再受到木气的相克，从而加重病情。可见，木易实，土易虚；土越虚，木越实，盖无土之侮也。叶氏在《指南》多处提到“阳明脉络空虚，内风暗动”、“胃虚，肝风内震”、“阳明胃虚，肝阳化风愈动”、“土气衰弱，木风愈动”、“胃汁竭，肝风动”，《难经》“虚虚实实”之戒可见一斑。
疾病上。“肝胃之气，本又相和，一脏不和，两脏皆病”。《素问·阴阳别论》指出：“二阳一阴发病，主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥”。张志聪解释为：“二阳一阴者，阳明厥阴之为病也。东方肝木，其病发惊骇，足阳明之脉病，闻木音则惕然而惊，背为阳，厥阴主春阳肝木，故引背痛也。邪气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫也，欠者，气引而上也，胃是动病，善伸数欠，此厥阴风木厥逆之为病也，风木为病，干及胃土，故名风厥”。《灵枢·水胀》又提到鼓胀：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。 张志聪解释鼓胀病机明确指出：“土败而木气乘之”。
治疗上。《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血。”肝病治胃，内经早有先例。《素问·腹中论》中指出用鸡矢醴治疗鼓胀，而且疗效不错，“一剂知，二剂已”，张志聪解释方义说鸡矢入肝，醴乃米酒，补益中土，木土同治，故见效颇快。可见，叶天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等观点，与《内经》是一脉相承的。
112阳明-厥阴吕英[6]认为，《素问·天元纪大论》曰：“太虚廖廓，肇基化元，万物资始……幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”与“显”指的是厥阴与阳明，厥阴、阳明同从中化、同主阖，对应着圆运动左升右降的厥阴升机与阳明降机，关系密切。叶天士也认为：“厥阴之气上干，阳明之气不降”，二者存在运动升降关系。《内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”，高度概括了厥阴与阳明的关系。陈修园曰：“诸惊痫者，厥阴风木之为病也；其主之者，养胃和中，所谓厥阴不治取之阳明是也。”《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。王琦[7]认为：足厥阴肝经、宗筋、阴器三者直接相连。《增补病机沙篆》云：“厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”。肝与宗筋生理功能关系有三：一者肝气行于筋；二者肝脉统阴器；三者肝主藏血，调节血量，宗筋受血则能兴奋。阳明厥阴同主宗筋，二者共事。, 百拇医药(何伟峰 李舒婷 黄显伟)