从中医“活血化瘀”角度论治子宫腺肌病(1)
【摘要】子宫腺肌病作为一种常见的妇科疾病，目前并无保留子宫的根治性治疗办法，现代治疗手段仍存在一定局限性。文中介绍了现代医学、传统医学对子宫腺肌病的认识以及中医药治疗子宫腺肌病的主要方法——活血化瘀，并从寒凝血瘀型、瘀热互结型、湿热血瘀型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、肾虚血瘀型等方面论述了子宫腺肌病的具体分型及从血瘀论治的诊疗方法，以期发挥传统医学的优势，为该病的治疗提供参考。
【关键词】活血化瘀；子宫腺肌病；辨证论治
【中图分类号】R73733【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2017)05-0080-03
子宫腺肌病(Adenomyosis，AD)是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层而形成的一种以经期延长、经量过多、和痛经进行性加重为主要症状的疾病，严重者可引发习惯性流产、不孕、子宫增大和恶性病变，是一种常见妇科疾病[1]。其发病率近几年呈上升趋势，从青春期至绝经以后均可发生，但多见于30～50岁的育龄期妇女[2]。我国古代医学文献中并未检索到关于“子宫腺肌病”的具体描述，但从传统医学的辨证论治角度来讲，可从“月经过多”“痛经”“不孕”“癥瘕”等方面论治，其病因病机主要为邪客胞中、冲任虚损导致“离经之血”妄行，兼具痰瘀互结、气血气滞，治以活血化瘀、行气止痛为主[3]。
1现代医学对子宫腺肌病的认识
11病因病机现代医学认为，AD的发病机制尚不完全明确[4]，但随着现代医学对AD研究的深入，发现其根本的发病机制在于其解剖结构的特殊性。子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，使内膜直接与基层接触，导致了子宫内膜更易向子宫肌层生长。夏恩兰[5]发现AD患者子宫腔可见点状憩室样的异位腺体开口，以及蓝紫色的小积血腔，以此证明以上观点的正确性。有研究表明，宫腺肌病患者血管生成活性增强，血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、组织因子等在血管的增殖、迁移过程发挥重要作用。Liu等[6]研究证实：具有促进血管生成作用的组织因子在子宫腺肌病患者异位和在位内膜的表达程度明显高于正常内膜，并且和其疼痛程度及月经过多显著相关。因此，血管的生成和内膜细胞的侵袭及增殖、激素及受体以及免疫遗传因素等一样均成为引发AD的重要因素[7]。
12治疗方法随现代诊疗技术的高速发展，AD的治疗手段也由单一的药物或子宫切除术变得更加精细、人性化。药物治疗主要以激素药物为基础，主要包括GnRHa、口服避孕药、雄激素类衍生物、孕激素类、米非司酮、芳香化酶抑制剂以及环氧化酶2等药物。主要适用有生育要求者、近绝经期者、不接受手术治疗或保守性手术治疗后复发者[8]。手术治疗分为根治性手术和保守性手术，根治性子宫切除术，适用于无生育要求、病变广泛、保守治疗无效或者子宫肌瘤及存在内膜癌的高危因素患者。保守性手术包括AD病灶切除术、腹腔镜下子宫肌层电凝术及子宫内膜及肌层切除术，但保守手术并不能完全去除病灶，且存在一定的复发可能性。目前，血管的介入性治疗已成为一种新兴的治疗手段，未来也将会有更多新型治疗方案来弥补传统治疗方法的不足[9]。
2传统医学对子宫腺肌病的认识
我国古籍中并无“子宫腺肌病”的相关记载，但从其症状、体征等方面可归为中医学中“月经过多”、“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。临床中发现，AD患者的病灶受激素影响周期性形成的血液日久不能排出，从而形成血瘀，血瘀日久瘀积的经血逐渐增大形成癥块，因此治疗上常以活血化瘀为主。活血化瘀，是指用具有消瘀散结、通畅血脉、调经止痛的药物治疗瘀血病证的方法[10]。传统医学认为血瘀证通常是指因气虚、气滞、血热、寒凝等导致血液瘀滞于脉络而血行不畅[10]，最早在我国甘肃出土的汉简中便记载有“治瘀医方”，记述了丹皮、当归、川芎等活血化瘀药[12]。《黄帝内经素问·腹中论》曾载述用活血化瘀药茜草等治疗“血枯经闭”。现代医学证明[11]，活血化瘀药具有改善微循环、增加血流量、改变血液流变学的特性，可促进子宫肌层内无包膜的陈旧性积血吸收。《神农本草经》中共载药365种，其中活血类药物占了多达41种。此外，张仲景还对“瘀血”设专篇论述[12]。AD常合并其他病理因素致病，或兼夹寒热、或夹湿气滞，又或因素体虚弱，因此，诊疗中应根据患者的不同情况辩证论治，切不可盲目对号入座。
3活血化瘀与子宫腺肌病
有医家认为，子宫腺肌病治疗大法以活血化瘀为主，但根据中医辨证论治法，不同的患者根据其相关致病因素、年龄、体质、症状、体征、舌脉等又分为不同证型，主要有：寒凝血瘀型[13]、瘀热互结型[14]、湿热血瘀型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、肾虚血瘀型[15]。
31寒凝血瘀型该证型主要由寒邪入侵胞宫，凝滞于胞络、冲任，导致气血运行受阻而致经行腹痛、月经延后，久则癥瘕积聚甚至不孕。巢元方在《诸病源候论》中首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风寒之冷，客于胞络，损伤沖任之脉”，首次明确了寒凝血瘀的机制[16]。《妇人大全良方﹒妇人腹中瘀血方论》记载：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”王哲[17]认为，血瘀是AD的病理基础，治疗上运用少腹逐瘀汤，原方加血竭粉、三七粉、川牛膝、附子，共凑活血化瘀、温经散寒止痛之效。沈玉莲等[18]采用经方桂枝茯苓丸合失笑散治疗AD患者27例，总有效率达8899%。
32瘀热互结型该证型主要由于本病日久难愈，瘀血久居不去，瘀热互结，化热生火，血热迫血妄行而致月经过多，经行腹痛等。《诸病源候论·八瘕候》记载：“妇人月水下，恶血未尽，其人虚惫……月水横流，衍入他脏不去，有热因生燥瘕之聚”[14]，又有何廉臣《重订广温热论》载：“如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，必有瘀血，再察其腰胁及少腹有牵引作痛，拒按者，必以清热消瘀为治”，因此，本病多因瘀热成病，治以化瘀凉血。何珏等[19]自拟活血化瘀方，取60例典型病例为研究对象，结果示清热化瘀法可显著缓解经行腹痛症状，调节经量及月经周期，控制子宫肌层病变。曾薇薇等[20]自拟化瘀凉血方取62例典型病例为研究对象，治疗痛经总有效率5333%，月经不调总有效率6667%，中医证候疗效总有效率3667%。, http://www.100md.com(常聪聪 刘文琼)
【关键词】活血化瘀；子宫腺肌病；辨证论治
【中图分类号】R73733【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2017)05-0080-03
子宫腺肌病(Adenomyosis，AD)是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层而形成的一种以经期延长、经量过多、和痛经进行性加重为主要症状的疾病，严重者可引发习惯性流产、不孕、子宫增大和恶性病变，是一种常见妇科疾病[1]。其发病率近几年呈上升趋势，从青春期至绝经以后均可发生，但多见于30～50岁的育龄期妇女[2]。我国古代医学文献中并未检索到关于“子宫腺肌病”的具体描述，但从传统医学的辨证论治角度来讲，可从“月经过多”“痛经”“不孕”“癥瘕”等方面论治，其病因病机主要为邪客胞中、冲任虚损导致“离经之血”妄行，兼具痰瘀互结、气血气滞，治以活血化瘀、行气止痛为主[3]。
1现代医学对子宫腺肌病的认识
11病因病机现代医学认为，AD的发病机制尚不完全明确[4]，但随着现代医学对AD研究的深入，发现其根本的发病机制在于其解剖结构的特殊性。子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，使内膜直接与基层接触，导致了子宫内膜更易向子宫肌层生长。夏恩兰[5]发现AD患者子宫腔可见点状憩室样的异位腺体开口，以及蓝紫色的小积血腔，以此证明以上观点的正确性。有研究表明，宫腺肌病患者血管生成活性增强，血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、组织因子等在血管的增殖、迁移过程发挥重要作用。Liu等[6]研究证实：具有促进血管生成作用的组织因子在子宫腺肌病患者异位和在位内膜的表达程度明显高于正常内膜，并且和其疼痛程度及月经过多显著相关。因此，血管的生成和内膜细胞的侵袭及增殖、激素及受体以及免疫遗传因素等一样均成为引发AD的重要因素[7]。
12治疗方法随现代诊疗技术的高速发展，AD的治疗手段也由单一的药物或子宫切除术变得更加精细、人性化。药物治疗主要以激素药物为基础，主要包括GnRHa、口服避孕药、雄激素类衍生物、孕激素类、米非司酮、芳香化酶抑制剂以及环氧化酶2等药物。主要适用有生育要求者、近绝经期者、不接受手术治疗或保守性手术治疗后复发者[8]。手术治疗分为根治性手术和保守性手术，根治性子宫切除术，适用于无生育要求、病变广泛、保守治疗无效或者子宫肌瘤及存在内膜癌的高危因素患者。保守性手术包括AD病灶切除术、腹腔镜下子宫肌层电凝术及子宫内膜及肌层切除术，但保守手术并不能完全去除病灶，且存在一定的复发可能性。目前，血管的介入性治疗已成为一种新兴的治疗手段，未来也将会有更多新型治疗方案来弥补传统治疗方法的不足[9]。
2传统医学对子宫腺肌病的认识
我国古籍中并无“子宫腺肌病”的相关记载，但从其症状、体征等方面可归为中医学中“月经过多”、“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。临床中发现，AD患者的病灶受激素影响周期性形成的血液日久不能排出，从而形成血瘀，血瘀日久瘀积的经血逐渐增大形成癥块，因此治疗上常以活血化瘀为主。活血化瘀，是指用具有消瘀散结、通畅血脉、调经止痛的药物治疗瘀血病证的方法[10]。传统医学认为血瘀证通常是指因气虚、气滞、血热、寒凝等导致血液瘀滞于脉络而血行不畅[10]，最早在我国甘肃出土的汉简中便记载有“治瘀医方”，记述了丹皮、当归、川芎等活血化瘀药[12]。《黄帝内经素问·腹中论》曾载述用活血化瘀药茜草等治疗“血枯经闭”。现代医学证明[11]，活血化瘀药具有改善微循环、增加血流量、改变血液流变学的特性，可促进子宫肌层内无包膜的陈旧性积血吸收。《神农本草经》中共载药365种，其中活血类药物占了多达41种。此外，张仲景还对“瘀血”设专篇论述[12]。AD常合并其他病理因素致病，或兼夹寒热、或夹湿气滞，又或因素体虚弱，因此，诊疗中应根据患者的不同情况辩证论治，切不可盲目对号入座。
3活血化瘀与子宫腺肌病
有医家认为，子宫腺肌病治疗大法以活血化瘀为主，但根据中医辨证论治法，不同的患者根据其相关致病因素、年龄、体质、症状、体征、舌脉等又分为不同证型，主要有：寒凝血瘀型[13]、瘀热互结型[14]、湿热血瘀型、气虚血瘀型、气滞血瘀型、肾虚血瘀型[15]。
31寒凝血瘀型该证型主要由寒邪入侵胞宫，凝滞于胞络、冲任，导致气血运行受阻而致经行腹痛、月经延后，久则癥瘕积聚甚至不孕。巢元方在《诸病源候论》中首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以至体虚，受风寒之冷，客于胞络，损伤沖任之脉”，首次明确了寒凝血瘀的机制[16]。《妇人大全良方﹒妇人腹中瘀血方论》记载：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”王哲[17]认为，血瘀是AD的病理基础，治疗上运用少腹逐瘀汤，原方加血竭粉、三七粉、川牛膝、附子，共凑活血化瘀、温经散寒止痛之效。沈玉莲等[18]采用经方桂枝茯苓丸合失笑散治疗AD患者27例，总有效率达8899%。
32瘀热互结型该证型主要由于本病日久难愈，瘀血久居不去，瘀热互结，化热生火，血热迫血妄行而致月经过多，经行腹痛等。《诸病源候论·八瘕候》记载：“妇人月水下，恶血未尽，其人虚惫……月水横流，衍入他脏不去，有热因生燥瘕之聚”[14]，又有何廉臣《重订广温热论》载：“如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，必有瘀血，再察其腰胁及少腹有牵引作痛，拒按者，必以清热消瘀为治”，因此，本病多因瘀热成病，治以化瘀凉血。何珏等[19]自拟活血化瘀方，取60例典型病例为研究对象，结果示清热化瘀法可显著缓解经行腹痛症状，调节经量及月经周期，控制子宫肌层病变。曾薇薇等[20]自拟化瘀凉血方取62例典型病例为研究对象，治疗痛经总有效率5333%，月经不调总有效率6667%，中医证候疗效总有效率3667%。, http://www.100md.com(常聪聪 刘文琼)