高如宏教授治疗黑变病的临证经验(1)
【摘 要】 总结高如宏教授治疗黑变病的经验。高如宏教授认为本病的病因病机在于肾脏虚衰，肝气郁滞，脾失健运，从血论治。治疗上注重顾护脾胃，多使用甘味药，佐以虫类药并加以日常调护。
【关键词】 黑变病；黧黑斑；从血论治；甘味药；高如宏
【中图分类号】R758.19 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)01-0075-04
黑变病是近年发病率持续增高的一种主要累及暴露部位为主的色素沉着性皮肤病，以面、颈部逐渐出现的紫褐色色素沉着斑伴见毛细血管扩张和“粉尘”外观为其特征性表现[1]归属于中医学的“斑”范畴。
恩师高如宏教授从事中医临床、科研、教学工作40年，一直致力于皮肤病中医药临床防治和研究工作，通过多年的经验积累，依据黑变病中医病因病机及临床特点，总结出具有特色的行之有效的治疗方法，笔者有幸跟随高如宏教授临床学习，获益匪浅，现将其治疗黑变病的经验归纳，以飨同道。
1 病因病机
黑变病因先天禀赋或后天失养致肾脏虚衰，水火失济，虚火上炎，肾色外泛；平素情志不遂，肝失调达，气机紊乱，致五脏气血失和，颜面失荣；平素劳倦过度，饮食失宜，或肝郁日久，脾失健运，从而不能化生水谷精微，气血生化无源，则肾精更虚。而后感受邪毒，发为黧黑斑。气为血帅，气滞则血凝，该病多有瘀血作祟。其病程较长，故久病多虚、多瘀。病位在肝脾肾三脏，以正虚为本，虚实夹杂。
1.1 感受邪毒 该病病因复杂，长期暴露于焦油及其衍生物、日光暴晒、皮肤炎症、营养不均衡及内分泌障碍等均可诱发该病[1]。在该病的发生中，粗制化妆品、日晒等只是诱发因素，本质在于内因。根据陈言的三因学说[2]，焦油毒、光毒等主要致病因素属于不内外因，本病由内因加不内外因合而为病。在人体正气亏虚、脏气失和的内因基础上，复感邪毒，内外合邪，发为该病。
1.2 肾脏虚衰 肾藏精，五行属水，其色为黑。《灵枢·五色篇》曰：“以五色命脏，……黑为肾。”《灵枢·五阅五使第三十七》曰：“肾病者，颧与颜黑。”《医学准绳六要·望法》曰： “肾属水，水涸则面黧”。《中医名词术语精华辞典》亦云： “面色黧黑，因……少阴气绝……肾虚水枯所致”。可知面色黧黑与肾脏密切相关。
腎藏先天之精，为五脏之本，真阴、真阳皆藏于肾，肾中精气充足，则百邪不能扰。先天禀赋不足或房室不节、纵欲过度、损伤肾精。当肾气亏虚，再长期受六淫侵袭，肺气失常，肌腠开合失调，气血运行不畅，浊气停于面颈等暴露部肤腠之间，进而形成黑斑；肾精不足，水枯则干，虚热蒸腾，肾之本色显露。阳虚不能温煦则水无所制，精亏于下，寒湿凝滞，或命火不足、虚阳上浮亦可出现黑斑。阴虚则水亏火炽，肾之本色落于外，外发为黑斑。如陈实功《外科正宗》中所言，“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽，朝服肾气丸以滋化源……”。
1.3 肝郁气滞 肝藏血，主疏泄，性喜调达而恶抑郁。肝主疏泄，调畅气机，促进人体气血津液的运行和代谢，促进脾胃运化，调畅情志，调节生殖机能。凡情志不遂忧思气结，肝郁气滞，则气机不畅，气滞则血瘀、血虚，不能荣润肌肤；肝肾同源，肝郁日久必然伤肾，肾气亏虚，其色上泛。木郁侮土，脾失健运，水谷精微不得化生，气耗血虚，血弱不华，同时气血津液不得布散，化生痰浊，阻滞脉络，导致面部气血失和，痰瘀互结，日久化火，火燥精滞，颜面肌肤失养而出现黧黑斑；情志抑郁寡欢，肝的疏泄功能和情志活动互为因果，肝郁可致情志不舒，而平素情志抑郁可反过来导致肝郁气结。正如清·吴谦《医宗金鉴·外科卷上·黧黑黯》中所述：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”
1.4 脾虚失运 早在黄帝内经中就有颜黑与脾胃有关的记载。如《灵枢·经脉第十》言：“胃足阳明之脉……颜黑……是主血所生之病者。”凡禀赋素弱，劳倦过度，饮食失宜，均可损伤脾胃使脾胃虚弱。脾土不足，运化失职，不能化生精微，气血亏虚，肌肤失养；或脾虚，生化健运失常，痰浊内蕴上犯。脾胃为气血生化之源，饮食入口，全赖胃腑受纳腐熟，水谷精微又靠脾脏吸收输布。后天化源不竭则营血充足、皮肤润泽。脾胃功能失调则气血化生受碍，津液输布无权。内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于荣卫经脉，使肌肤失养而发病。脾虚失运，导致水液代谢不畅，痰饮内停，阻塞脉道，以致气血不畅，不能上荣于面。《诸病源候论》中言：“面黑皯者，或脏腑有痰饮… …，皆令血气不调，致生黑。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，… …致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”
2 治则治法
“气为血之帅，血为气之母”，气血失和是黑变病的病理基础。其中血瘀是其常见兼证。血为阴液，阴精受损，阴不能制阳，“水亏不能制火”，“火燥结成斑黑”。忧思抑郁则气机不畅，血液在脉道内运行无力则成瘀。血虚不能濡养皮肤，“血弱不能华肉”；血凝瘀阻脉道，阻碍血液对皮肤的濡养，则黑斑益加发展。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地，尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑或红斑、血丝缕缕，均与肝、脾、肾络脉瘀结有关。《医林改错》言：“血受烧炼，其血必凝。”《重订广温热论》言：“伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀。”且血瘀诊断的重要参考指标中已出现“面色黧黑”。如《难经》言： “脉不通，则血不流； 血不流，则色泽去； 故面色黑如黧，此血先死。”《灵枢·经脉》亦曰： “血不流则鬃色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”
高如宏教授强调血瘀是关键，活血祛瘀之法必须贯穿始终，血虚时应补血化瘀。“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，并认为“久病入络”、“久病必瘀”。在临床中对于面部黧黑斑的治疗，加以活血祛瘀之法，大有裨益。
3 典型病案
高如宏教授认为黑变病发病大都以肝郁肾虚、脾失健运为本，病久多挟瘀血阻滞，故而辨证以此为基础，再加以辨因七情、饮食、劳逸等不同的兼证，并加减用药。黑变病为气血郁结较深的痼疾，形色长期改变，可谓根深蒂固，欲冀其速效，实不可能，久病痼疾，治在缓图，故临床治疗多使用甘味药以缓之。高教授指出治疗皮肤病要时刻顾护脾胃，注意扶正气、养胃气、护津液；切不可皆用寒凉药物攻伐，以防脾胃损伤而变生他证。, 百拇医药(任思思 高如宏)
【关键词】 黑变病；黧黑斑；从血论治；甘味药；高如宏
【中图分类号】R758.19 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2018)01-0075-04
黑变病是近年发病率持续增高的一种主要累及暴露部位为主的色素沉着性皮肤病，以面、颈部逐渐出现的紫褐色色素沉着斑伴见毛细血管扩张和“粉尘”外观为其特征性表现[1]归属于中医学的“斑”范畴。
恩师高如宏教授从事中医临床、科研、教学工作40年，一直致力于皮肤病中医药临床防治和研究工作，通过多年的经验积累，依据黑变病中医病因病机及临床特点，总结出具有特色的行之有效的治疗方法，笔者有幸跟随高如宏教授临床学习，获益匪浅，现将其治疗黑变病的经验归纳，以飨同道。
1 病因病机
黑变病因先天禀赋或后天失养致肾脏虚衰，水火失济，虚火上炎，肾色外泛；平素情志不遂，肝失调达，气机紊乱，致五脏气血失和，颜面失荣；平素劳倦过度，饮食失宜，或肝郁日久，脾失健运，从而不能化生水谷精微，气血生化无源，则肾精更虚。而后感受邪毒，发为黧黑斑。气为血帅，气滞则血凝，该病多有瘀血作祟。其病程较长，故久病多虚、多瘀。病位在肝脾肾三脏，以正虚为本，虚实夹杂。
1.1 感受邪毒 该病病因复杂，长期暴露于焦油及其衍生物、日光暴晒、皮肤炎症、营养不均衡及内分泌障碍等均可诱发该病[1]。在该病的发生中，粗制化妆品、日晒等只是诱发因素，本质在于内因。根据陈言的三因学说[2]，焦油毒、光毒等主要致病因素属于不内外因，本病由内因加不内外因合而为病。在人体正气亏虚、脏气失和的内因基础上，复感邪毒，内外合邪，发为该病。
1.2 肾脏虚衰 肾藏精，五行属水，其色为黑。《灵枢·五色篇》曰：“以五色命脏，……黑为肾。”《灵枢·五阅五使第三十七》曰：“肾病者，颧与颜黑。”《医学准绳六要·望法》曰： “肾属水，水涸则面黧”。《中医名词术语精华辞典》亦云： “面色黧黑，因……少阴气绝……肾虚水枯所致”。可知面色黧黑与肾脏密切相关。
腎藏先天之精，为五脏之本，真阴、真阳皆藏于肾，肾中精气充足，则百邪不能扰。先天禀赋不足或房室不节、纵欲过度、损伤肾精。当肾气亏虚，再长期受六淫侵袭，肺气失常，肌腠开合失调，气血运行不畅，浊气停于面颈等暴露部肤腠之间，进而形成黑斑；肾精不足，水枯则干，虚热蒸腾，肾之本色显露。阳虚不能温煦则水无所制，精亏于下，寒湿凝滞，或命火不足、虚阳上浮亦可出现黑斑。阴虚则水亏火炽，肾之本色落于外，外发为黑斑。如陈实功《外科正宗》中所言，“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽，朝服肾气丸以滋化源……”。
1.3 肝郁气滞 肝藏血，主疏泄，性喜调达而恶抑郁。肝主疏泄，调畅气机，促进人体气血津液的运行和代谢，促进脾胃运化，调畅情志，调节生殖机能。凡情志不遂忧思气结，肝郁气滞，则气机不畅，气滞则血瘀、血虚，不能荣润肌肤；肝肾同源，肝郁日久必然伤肾，肾气亏虚，其色上泛。木郁侮土，脾失健运，水谷精微不得化生，气耗血虚，血弱不华，同时气血津液不得布散，化生痰浊，阻滞脉络，导致面部气血失和，痰瘀互结，日久化火，火燥精滞，颜面肌肤失养而出现黧黑斑；情志抑郁寡欢，肝的疏泄功能和情志活动互为因果，肝郁可致情志不舒，而平素情志抑郁可反过来导致肝郁气结。正如清·吴谦《医宗金鉴·外科卷上·黧黑黯》中所述：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”
1.4 脾虚失运 早在黄帝内经中就有颜黑与脾胃有关的记载。如《灵枢·经脉第十》言：“胃足阳明之脉……颜黑……是主血所生之病者。”凡禀赋素弱，劳倦过度，饮食失宜，均可损伤脾胃使脾胃虚弱。脾土不足，运化失职，不能化生精微，气血亏虚，肌肤失养；或脾虚，生化健运失常，痰浊内蕴上犯。脾胃为气血生化之源，饮食入口，全赖胃腑受纳腐熟，水谷精微又靠脾脏吸收输布。后天化源不竭则营血充足、皮肤润泽。脾胃功能失调则气血化生受碍，津液输布无权。内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于荣卫经脉，使肌肤失养而发病。脾虚失运，导致水液代谢不畅，痰饮内停，阻塞脉道，以致气血不畅，不能上荣于面。《诸病源候论》中言：“面黑皯者，或脏腑有痰饮… …，皆令血气不调，致生黑。五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里。人或痰饮渍脏，… …致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”
2 治则治法
“气为血之帅，血为气之母”，气血失和是黑变病的病理基础。其中血瘀是其常见兼证。血为阴液，阴精受损，阴不能制阳，“水亏不能制火”，“火燥结成斑黑”。忧思抑郁则气机不畅，血液在脉道内运行无力则成瘀。血虚不能濡养皮肤，“血弱不能华肉”；血凝瘀阻脉道，阻碍血液对皮肤的濡养，则黑斑益加发展。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地，尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑或红斑、血丝缕缕，均与肝、脾、肾络脉瘀结有关。《医林改错》言：“血受烧炼，其血必凝。”《重订广温热论》言：“伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀。”且血瘀诊断的重要参考指标中已出现“面色黧黑”。如《难经》言： “脉不通，则血不流； 血不流，则色泽去； 故面色黑如黧，此血先死。”《灵枢·经脉》亦曰： “血不流则鬃色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”
高如宏教授强调血瘀是关键，活血祛瘀之法必须贯穿始终，血虚时应补血化瘀。“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，并认为“久病入络”、“久病必瘀”。在临床中对于面部黧黑斑的治疗，加以活血祛瘀之法，大有裨益。
3 典型病案
高如宏教授认为黑变病发病大都以肝郁肾虚、脾失健运为本，病久多挟瘀血阻滞，故而辨证以此为基础，再加以辨因七情、饮食、劳逸等不同的兼证，并加减用药。黑变病为气血郁结较深的痼疾，形色长期改变，可谓根深蒂固，欲冀其速效，实不可能，久病痼疾，治在缓图，故临床治疗多使用甘味药以缓之。高教授指出治疗皮肤病要时刻顾护脾胃，注意扶正气、养胃气、护津液；切不可皆用寒凉药物攻伐，以防脾胃损伤而变生他证。, 百拇医药(任思思 高如宏)