宋爱莉教授治疗乳腺癌术后积液经验总结(1)
【摘 要】 手术是乳腺癌主要治疗方法，但是术后皮下积液影响切口愈合，增加了术后复发转移的危险性，推迟放疗、化疗的进行。宋爱莉教授针对乳腺癌术后皮下积液，审因论证，提出从脾胃治疗入手，主张益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊，临床疗效显著。
【关键词】 乳腺癌术后皮下积液;益气健脾;名医经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)17-0087-03
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗方法，而皮下积液是术后常见并发症，据相关资料报道[1]乳腺癌术后皮下积液发生率高达29.7%。皮下积液会使皮瓣漂浮，导致皮瓣坏死，增加了术后复发转移的危险性，也使术后化疗、放疗等治疗推迟，降低了患者的治疗效果[2]。因此，降低术后皮下积液的发生率非常重要。目前尚未找到具体皮下积液的发生机制，现代医学认为皮下积液主要与淋巴管损伤导致的淋巴漏、炎症渗出、引流不畅、体质不佳等因素有关[3-4]。宋爱莉教授致力于中医及中西医结合治疗乳腺疾病临床工作40余年，其治疗乳腺癌术后积液，获得较好的临床效果，现将经验总结介绍如下。
1 致病以脾虚为本，总由脏腑失衡
术后皮下积液可归属中医“水肿”范畴，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，宋爱莉教授指出积液的发生以脾虚为本，脾虚则失于运化，水液输布异常，水湿痰饮停聚而成积液。一者，乳腺癌患者受到手术、麻醉药物的影响，术后患者大多出现脾胃不和等症状，脾有吸收、输布水液、防止水液在体内停滞的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾把各组织器官利用后多余的水液，传输给肺和肾，通过肺和肾的气化，化为汗和尿排出体外[5]。脾气旺盛则津液运化有常、输布调畅，如果脾主运化水液的功能失常，水液不能布散而停滞于内，即产生痰、饮、水、湿等病理产物，积于皮下形成积液。再者，手术损伤血络，造成离经之血外溢，氣随血脱，加重了气血耗损，元气大伤，无力推动血液运行。《灵枢·百病始生》篇云： “血不利则为水”，血行不畅，瘀血痰湿停滞，影响津液出入，聚而为水，成为皮下积液。宋爱莉教授认为，脾胃不和、脏腑失衡、痰湿瘀血停滞是乳腺癌术后积液发生重要病因病机，因此，对于乳腺癌术后积液的治疗，需要注重从脾胃入手，多采用益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊等药物。
2 临证经验
2.1 益气健脾、养血扶正，辅以化痰祛瘀、利湿泄浊 中医学认为乳房属胃，足阳明胃经行贯乳中，足太阴脾经络胃上隔，因此乳房疾病与脾胃关系密切。宋爱莉教授强调治疗术后积液，要从脾胃治疗入手， 主张益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊之品。根据临床经验，创立“术后积液治疗方”，药用：黄芪20 g，党参20 g，防己6 g，猪苓18 g，白术10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，车前子30 g，当归12 g，白芍12 g，炒桃仁15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，北败酱草15 g，仙鹤草30 g，天花粉30 g，知母9 g，甘草6 g。全方以归芍四君子汤化裁，生黄芪、党参健脾，益气养血;防已消肿利水、苦寒降泄、导水湿下行;猪苓利水渗湿，功效较茯苓更显，四者配伍益气健脾、通络利水，具有消补兼施的效果，共同作为君药。白术健脾燥湿，加强益气助运之力[6];薏苡仁健脾渗湿而不伤阴，《本草新编》曰：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气”;炒冬瓜子化痰利水;《药品化义》曰：“车前子，子主下降，味淡入脾，渗热下行……”，车前子使邪有出路，从下而解，共为臣药。当归补血活血;白芍敛阴养血，生肌，缓急止痛;桃仁活血润肠;丹参活血化瘀;牡丹皮凉血活血，使血流畅而不留瘀，血热清而不妄行;北败酱草清热解毒，消痈排脓，活血行瘀;仙鹤草收敛止血，据现代药理研究表明仙鹤草具有广泛的药理应用，如抗肿瘤、止血、抗菌、免疫调节等[7];天花粉清热生津，消肿排脓《日华子本草》曰：“天花粉排脓，消肿生肌，消瘀血”;知母滋阴生津，入足少阴、阳明，又入手太阴，最善泻胃、肾二经之火，防阳明胃经之热壅;《本经》曰：“知母除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气”，共为佐药。以甘草补脾和胃，益气和中，是为使药。诸药联用具有清利、补益、祛邪的功效，恢复脾胃受纳及健运之职，减少皮下积液发生率，促进伤口愈合。失眠多梦者加炒枣仁20 g，远志20 g;纳差者，加焦山楂10 g，炒谷芽30 g。
2.2 内外合治，统筹局部与全身 宋爱莉教授主张内治与外治结合，以整体观念为指导，统筹局部与全身。在乳腺癌术后发生积液的过程中，发挥中医外治的优势，首先术后重视包扎，包扎时在创面里填上适当的碎纱，消灭死腔，再用胸带包扎。然后适时地拔除引流管，术后应用高负压引流瓶，日引流量<20 mL时换用自制负压引流器(60 mL针筒与2个20 mL针栓自制而成)按时倾倒引流液，保证负压状态。若引流无效，则多采用针吸穿刺抽吸，腔隙较大者，可采用留置针或小切口持续负压引流。若形成慢性窦道，日久不消者，外治则以中药红外线理疗，以求温散。
2.3 防治并兼，中医调护 宋爱莉教授治病同时注重情志、饮食调理。患者配合是最重要的，首先，告知患者及家属术后应取去枕平卧位，之后取半坐卧位，以利于引流通畅，术后患肢制动3天，避免腋窝皮瓣滑动而影响伤口愈合和发生皮瓣坏死、皮下积液等并发症。《丹溪心法》曰： “乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属”，为免肝经之郁结，嘱患者保持心情舒畅，鼓励患者保持心态平和，耐心配合治疗。因手术创伤较大，术后应进食高营养、高蛋白饮食，以促进伤口愈合，但忌荤腥发物，以及油腻、辛辣刺激之品，防阳明胃经之热壅[8]。, http://www.100md.com(刘苗苗 王蕾 毕超群 李静蔚 宋爱莉)
【关键词】 乳腺癌术后皮下积液;益气健脾;名医经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2020)17-0087-03
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗方法，而皮下积液是术后常见并发症，据相关资料报道[1]乳腺癌术后皮下积液发生率高达29.7%。皮下积液会使皮瓣漂浮，导致皮瓣坏死，增加了术后复发转移的危险性，也使术后化疗、放疗等治疗推迟，降低了患者的治疗效果[2]。因此，降低术后皮下积液的发生率非常重要。目前尚未找到具体皮下积液的发生机制，现代医学认为皮下积液主要与淋巴管损伤导致的淋巴漏、炎症渗出、引流不畅、体质不佳等因素有关[3-4]。宋爱莉教授致力于中医及中西医结合治疗乳腺疾病临床工作40余年，其治疗乳腺癌术后积液，获得较好的临床效果，现将经验总结介绍如下。
1 致病以脾虚为本，总由脏腑失衡
术后皮下积液可归属中医“水肿”范畴，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，宋爱莉教授指出积液的发生以脾虚为本，脾虚则失于运化，水液输布异常，水湿痰饮停聚而成积液。一者，乳腺癌患者受到手术、麻醉药物的影响，术后患者大多出现脾胃不和等症状，脾有吸收、输布水液、防止水液在体内停滞的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾把各组织器官利用后多余的水液，传输给肺和肾，通过肺和肾的气化，化为汗和尿排出体外[5]。脾气旺盛则津液运化有常、输布调畅，如果脾主运化水液的功能失常，水液不能布散而停滞于内，即产生痰、饮、水、湿等病理产物，积于皮下形成积液。再者，手术损伤血络，造成离经之血外溢，氣随血脱，加重了气血耗损，元气大伤，无力推动血液运行。《灵枢·百病始生》篇云： “血不利则为水”，血行不畅，瘀血痰湿停滞，影响津液出入，聚而为水，成为皮下积液。宋爱莉教授认为，脾胃不和、脏腑失衡、痰湿瘀血停滞是乳腺癌术后积液发生重要病因病机，因此，对于乳腺癌术后积液的治疗，需要注重从脾胃入手，多采用益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊等药物。
2 临证经验
2.1 益气健脾、养血扶正，辅以化痰祛瘀、利湿泄浊 中医学认为乳房属胃，足阳明胃经行贯乳中，足太阴脾经络胃上隔，因此乳房疾病与脾胃关系密切。宋爱莉教授强调治疗术后积液，要从脾胃治疗入手， 主张益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊之品。根据临床经验，创立“术后积液治疗方”，药用：黄芪20 g，党参20 g，防己6 g，猪苓18 g，白术10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，车前子30 g，当归12 g，白芍12 g，炒桃仁15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，北败酱草15 g，仙鹤草30 g，天花粉30 g，知母9 g，甘草6 g。全方以归芍四君子汤化裁，生黄芪、党参健脾，益气养血;防已消肿利水、苦寒降泄、导水湿下行;猪苓利水渗湿，功效较茯苓更显，四者配伍益气健脾、通络利水，具有消补兼施的效果，共同作为君药。白术健脾燥湿，加强益气助运之力[6];薏苡仁健脾渗湿而不伤阴，《本草新编》曰：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气”;炒冬瓜子化痰利水;《药品化义》曰：“车前子，子主下降，味淡入脾，渗热下行……”，车前子使邪有出路，从下而解，共为臣药。当归补血活血;白芍敛阴养血，生肌，缓急止痛;桃仁活血润肠;丹参活血化瘀;牡丹皮凉血活血，使血流畅而不留瘀，血热清而不妄行;北败酱草清热解毒，消痈排脓，活血行瘀;仙鹤草收敛止血，据现代药理研究表明仙鹤草具有广泛的药理应用，如抗肿瘤、止血、抗菌、免疫调节等[7];天花粉清热生津，消肿排脓《日华子本草》曰：“天花粉排脓，消肿生肌，消瘀血”;知母滋阴生津，入足少阴、阳明，又入手太阴，最善泻胃、肾二经之火，防阳明胃经之热壅;《本经》曰：“知母除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气”，共为佐药。以甘草补脾和胃，益气和中，是为使药。诸药联用具有清利、补益、祛邪的功效，恢复脾胃受纳及健运之职，减少皮下积液发生率，促进伤口愈合。失眠多梦者加炒枣仁20 g，远志20 g;纳差者，加焦山楂10 g，炒谷芽30 g。
2.2 内外合治，统筹局部与全身 宋爱莉教授主张内治与外治结合，以整体观念为指导，统筹局部与全身。在乳腺癌术后发生积液的过程中，发挥中医外治的优势，首先术后重视包扎，包扎时在创面里填上适当的碎纱，消灭死腔，再用胸带包扎。然后适时地拔除引流管，术后应用高负压引流瓶，日引流量<20 mL时换用自制负压引流器(60 mL针筒与2个20 mL针栓自制而成)按时倾倒引流液，保证负压状态。若引流无效，则多采用针吸穿刺抽吸，腔隙较大者，可采用留置针或小切口持续负压引流。若形成慢性窦道，日久不消者，外治则以中药红外线理疗，以求温散。
2.3 防治并兼，中医调护 宋爱莉教授治病同时注重情志、饮食调理。患者配合是最重要的，首先，告知患者及家属术后应取去枕平卧位，之后取半坐卧位，以利于引流通畅，术后患肢制动3天，避免腋窝皮瓣滑动而影响伤口愈合和发生皮瓣坏死、皮下积液等并发症。《丹溪心法》曰： “乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属”，为免肝经之郁结，嘱患者保持心情舒畅，鼓励患者保持心态平和，耐心配合治疗。因手术创伤较大，术后应进食高营养、高蛋白饮食，以促进伤口愈合，但忌荤腥发物，以及油腻、辛辣刺激之品，防阳明胃经之热壅[8]。, http://www.100md.com(刘苗苗 王蕾 毕超群 李静蔚 宋爱莉)