赵晓光,吴 伟

    我国 《肝衰竭诊疗指南》将肝衰竭定义为:多种因素引起的严重肝损害,导致肝脏合成、解毒、排泄、生物转化等功能发生障碍[1]。2005年美国肝病学会关于急性肝功能衰竭(acute liver failure,ALF)的定义是:原来不存在肝硬化的患者 26周内出现凝血功能异常和不同程度的意识改变[2]。肝衰竭是由于肝细胞大量坏死而出现肝功能严重受损为特征的综合征,主要表现为严重的消化道症状,黄疸迅速加深,出血倾向,并先后出现各种并发症的肝功能衰竭征象。发生于许多严重的肝脏疾病过程中,临床过程为进行性多器官功能衰竭,除中毒引起者可用解毒药外,无特效疗法。症候险恶,预后多不良,严重威胁人类健康[3]。诱发 ALF的原因各异,15%的成人患者不能明确具体病因[4],为此本文就 ALF的病因及治疗研究进展给予综述。

    1 ALF的病因

    1.1 药物诱发的肝损伤 药物诱发的肝损伤是引起 ALF最常见的病因,在美国近 50%的 ALF由对乙酰氨基酚中毒所致,近 12%由药物特异质反应 (DILI)所致[5]。两者发生机制不同,前者具有特殊的药物 -剂量相关性,为药物的直接肝毒性作用,多损伤肝小叶中心,往往引发急性肝衰竭,其特点为氨基转移酶水平明显升高,一般超过 3 500 U/L,胆红素水平不超过 6.0 mg/dl,最主要死亡原因为肝性脑病,英国每年约有500名患者死于对乙酰氨基酚所致肝衰竭[6]。而特异质药物诱导的肝损伤临床少见,总体来讲与用药剂量无关,而与个体有关,即药物在体内的代谢异常和变态反应,目前认为与个体细胞色素 P450遗传多态性密切相关,多为典型的亚急性发作,病情持续进展,除进行肝移植外,一般预后不良。抗甲状腺药物所致肝损害与此密切相关[7]。Larson等[8]报道过量服用对乙酰氨基酚引起的 ALF存活率相对较高 (65%),而 DILI引起的 ALF预后较差,其内科治疗存活率仅 25%。

    我国导致肝损害的药物中,中药占首位 (37.74%),其次是心血管系统药 (6.26%)、抗甲状腺药 (5.74%)、抗结核药 (5.74%)、抗炎镇痛药 (4.87%)和抗生素(5.04%)[9]。现已发现至少有 60种以上的中草药制剂能引起肝脏损害[10],常见的有壮骨关节丸、黄药子、蓖麻子、雷公藤煎剂、马兜铃、何首乌、金不换、大黄、木通等。在日本,已有大量关于小柴胡汤、柴苓汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、温清饮、补中益气汤等汉方药(传统草药)引起肝损害的报道,其中引起肝损害的药物 89%含有郁金[11] ......