75岁及以上老年人年度健康检查

    健康体检： 家访? □ 是 □ 否

    跟一年前比，您的健康状况？

    您比较担忧哪方面的健康？

    最近四周内有没有入睡困难？

    身体锻炼：

    您是不是基本上能每天锻炼至少30分钟？ □ 否 □ 是

    举例子说明：________________________________________________

    既往史/家族史：您是否有明显的家族史? □ 是 □ 否

    饮酒/吸烟：

    您吸烟吗？ □ 否 □ 以前吸烟 □ 是，每天吸_____支

    您饮酒吗？ □ 否 □ 是

    详细说明酒的种类、饮酒量和频率：________________________________________________

    免疫接种：

    您最近有没有接种这些疫苗？ 破伤风疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚流感疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚肺炎球菌疫苗 □ 是 □ 否 □ 不清楚

    驾车能力：

    您开车吗？ □ 否 □ 是，请说明是否经常开车

    如果不能开车，您能使用公共交通吗？

    日常生活活动：

    您的这些活动是否有困难：

    走动 □ 是 □ 否 □ 需要辅助 □ 用拐杖

    穿衣 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    个人盥洗 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    洗澡 □ 是 □ 否 □ 需要辅助 □ 已装扶栏 □ 需装扶栏

    吃饭 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    上厕所 □ 是 □ 否 □ 需要辅助 □ 已装扶栏 □ 需装扶栏

    做家务 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    打电话 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    处理财务 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    购物 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    做饭 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    整理房间 □ 是 □ 否 □ 需要辅助

    跌倒：

    您最近三个月是否发生或跌到现象？ □ 是 □ 否

    如果是 ......