如何避免误诊多发性骨髓瘤(1)
多发性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)為发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年人，但近年发病率有增高及发病年龄有提前的趋势。病因与发病机制不清楚，可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发癌基因高表达有关。
多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型，患者可因為骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。常被误诊為骨病、肾炎和呼吸系统感染。基层医院误诊误治很多，至少50%左右误诊，故全科医生在诊疗过程中应予足够重视。
误诊病例摘要
病例1
患者，女，51岁，于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛1年余，头晕1月余”為主诉入院。患者1年余前发现尿中泡沫增多，查血糖及尿常规正常。就诊于多家医院骨科，腰痛无明显好转。同时患者下坡时出现腰及两侧肋部疼痛，于当地医院就诊，行腰椎X线提示3～5腰椎间盘突出，予甘露醇等治疗稍好转，但搬重物后仍有上述部位疼痛，卧床休息后稍好转。患者1个月前出现头晕，伴乏力、纳差，為进一步诊治来我院血液科就诊。既往史无特殊。
查体：第3～5腰椎部位压痛，余(—)。实验室检查：血红蛋白59g/L，球蛋白103g/L，血肌酐315μmol/L，尿潜血(++)，尿蛋白(+)；免疫球蛋白IgG 84g/L，IgA和IgM均降低，免疫固定电泳示M成分為IgG—λ；行骨穿提示：骨髓中浆细胞占93.5%，其中幼稚浆细胞占60%。流式细胞术检查：24.22%细胞(占全部有核细胞)為恶性单克隆细胞。CT示：腰椎2～5椎体、双侧肋骨、双侧髂骨多发骨质破坏。诊断為“多发性骨髓瘤IgG—λ型”。
病例2
患者，男，76岁，于2011年6月以“纳差、乏力、消瘦6月余，加重20天”為主诉入院。患者6月余前无明显诱因出现纳差，进食较前明显减少，每餐进食不足一两，且进食后觉恶心，但无呕吐，伴乏力、消瘦，未予重视。近20天上述表现加重，就诊于社区医院发现血红蛋白降低。為进一步诊治来血液科就诊。近半年体重下降约3公斤，无鼻衄、黑便等。门诊以“贫血待查”收住病房。既往史无特殊记载。
入院后查体：贫血貌，结膜苍白，余(—)。血常规：血红蛋白78g/L，红细胞平均体积68fl，為小细胞低色素贫血。尿常规、便常规及潜血均(—)。骨髓涂片：浆细胞18.5%，均為幼稚浆细胞。M蛋白鉴定：IgA 34g/L，免疫固定电泳示M成分為IgA—λ，颅骨X线平片：颅骨多发低密度影。诊断為“多发性骨髓瘤IgA—λ型”。
思考问题1：上述两患者為什么出现症状半年到一年才确诊？有什么经验教训可以吸取？
◆从多发性骨髓瘤骨病的形成机制上理解 骨髓瘤细胞浸润骨髓，使破骨细胞活化、分化和成熟加强，成骨细胞的骨形成减弱，引起骨病发生。其突出临床表现為骨痛和溶骨性骨质破坏，骨痛部位以腰背部最多见，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。
◆从多发性骨髓瘤肾病的形成机制上理解 骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。
免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。
肾脏病变為本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次為血尿。晚期可发展為慢性肾功能不全或尿毒症，為本病致死的主要原因之一。大约50%的患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害，30%的MM患者在诊断时血清肌酐已>2mg/dl。在病理上，MM肾病患者肾小球病变较轻，而小管一间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。
◆从多发性骨髓瘤贫血的形成机制上理解 引起MM贫血的原因是多方面的。(1)主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关，如：IL—1、TNF—α、TGF—β及IFN，它们可使促红细胞生成素(EPO)产生不足及红系组细胞数量减少；(2)部分MM患者肾功能不全而使EPO生成不足；(3)骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞生成引起贫血；(4)可通过细胞间的接触及Fas/Fas—L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血；(5)其他机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍(功能性缺铁)、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加(稀释性贫血)等。上述因素的综合作用使得MM患者的平均Hb在100g/L左右，约25%的患者低于85g/L。
从以上可以看出，MM是骨髓瘤细胞引起的一系列病理改变，多系统破坏，其产生的症状体征可能為单一器官损害，也可能是几种损害同时存在，使得症状体征多种多样，极其复杂，如果对此不了解，诊疗过程犹如盲人摸象，长期处在片面认识之中不能确诊。造成误诊的另一原因是大医院分科太细，“专科小思维”，“只见树木，不见森林”，从这个角度讲，全科医生反而对减少误诊更為有利，“全科全思维”，所以普及相关知识，使基层医生了解和掌握其特点才能及时发现该病的一些蛛丝马迹，从而提高正确诊断率。
思考问题2：如何避免误诊MM？
充分认识易引起误诊的一些临床表现。
◆骨髓瘤骨病 患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。
故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。
◆骨髓瘤肾病 患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊為肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。
故对于中老年患者，长期蛋白尿、血尿不能明确诊断时，应及时作肾活检、骨髓穿刺、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。
◆感染 正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染，患者可以发热作為首发症状就诊。易发生上呼吸道感染、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。, 百拇医药(黄仲夏)
多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型，患者可因為骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。常被误诊為骨病、肾炎和呼吸系统感染。基层医院误诊误治很多，至少50%左右误诊，故全科医生在诊疗过程中应予足够重视。
误诊病例摘要
病例1
患者，女，51岁，于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛1年余，头晕1月余”為主诉入院。患者1年余前发现尿中泡沫增多，查血糖及尿常规正常。就诊于多家医院骨科，腰痛无明显好转。同时患者下坡时出现腰及两侧肋部疼痛，于当地医院就诊，行腰椎X线提示3～5腰椎间盘突出，予甘露醇等治疗稍好转，但搬重物后仍有上述部位疼痛，卧床休息后稍好转。患者1个月前出现头晕，伴乏力、纳差，為进一步诊治来我院血液科就诊。既往史无特殊。
查体：第3～5腰椎部位压痛，余(—)。实验室检查：血红蛋白59g/L，球蛋白103g/L，血肌酐315μmol/L，尿潜血(++)，尿蛋白(+)；免疫球蛋白IgG 84g/L，IgA和IgM均降低，免疫固定电泳示M成分為IgG—λ；行骨穿提示：骨髓中浆细胞占93.5%，其中幼稚浆细胞占60%。流式细胞术检查：24.22%细胞(占全部有核细胞)為恶性单克隆细胞。CT示：腰椎2～5椎体、双侧肋骨、双侧髂骨多发骨质破坏。诊断為“多发性骨髓瘤IgG—λ型”。
病例2
患者，男，76岁，于2011年6月以“纳差、乏力、消瘦6月余，加重20天”為主诉入院。患者6月余前无明显诱因出现纳差，进食较前明显减少，每餐进食不足一两，且进食后觉恶心，但无呕吐，伴乏力、消瘦，未予重视。近20天上述表现加重，就诊于社区医院发现血红蛋白降低。為进一步诊治来血液科就诊。近半年体重下降约3公斤，无鼻衄、黑便等。门诊以“贫血待查”收住病房。既往史无特殊记载。
入院后查体：贫血貌，结膜苍白，余(—)。血常规：血红蛋白78g/L，红细胞平均体积68fl，為小细胞低色素贫血。尿常规、便常规及潜血均(—)。骨髓涂片：浆细胞18.5%，均為幼稚浆细胞。M蛋白鉴定：IgA 34g/L，免疫固定电泳示M成分為IgA—λ，颅骨X线平片：颅骨多发低密度影。诊断為“多发性骨髓瘤IgA—λ型”。
思考问题1：上述两患者為什么出现症状半年到一年才确诊？有什么经验教训可以吸取？
◆从多发性骨髓瘤骨病的形成机制上理解 骨髓瘤细胞浸润骨髓，使破骨细胞活化、分化和成熟加强，成骨细胞的骨形成减弱，引起骨病发生。其突出临床表现為骨痛和溶骨性骨质破坏，骨痛部位以腰背部最多见，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。
◆从多发性骨髓瘤肾病的形成机制上理解 骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。
免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。
肾脏病变為本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次為血尿。晚期可发展為慢性肾功能不全或尿毒症，為本病致死的主要原因之一。大约50%的患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害，30%的MM患者在诊断时血清肌酐已>2mg/dl。在病理上，MM肾病患者肾小球病变较轻，而小管一间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。
◆从多发性骨髓瘤贫血的形成机制上理解 引起MM贫血的原因是多方面的。(1)主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关，如：IL—1、TNF—α、TGF—β及IFN，它们可使促红细胞生成素(EPO)产生不足及红系组细胞数量减少；(2)部分MM患者肾功能不全而使EPO生成不足；(3)骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞生成引起贫血；(4)可通过细胞间的接触及Fas/Fas—L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血；(5)其他机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍(功能性缺铁)、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加(稀释性贫血)等。上述因素的综合作用使得MM患者的平均Hb在100g/L左右，约25%的患者低于85g/L。
从以上可以看出，MM是骨髓瘤细胞引起的一系列病理改变，多系统破坏，其产生的症状体征可能為单一器官损害，也可能是几种损害同时存在，使得症状体征多种多样，极其复杂，如果对此不了解，诊疗过程犹如盲人摸象，长期处在片面认识之中不能确诊。造成误诊的另一原因是大医院分科太细，“专科小思维”，“只见树木，不见森林”，从这个角度讲，全科医生反而对减少误诊更為有利，“全科全思维”，所以普及相关知识，使基层医生了解和掌握其特点才能及时发现该病的一些蛛丝马迹，从而提高正确诊断率。
思考问题2：如何避免误诊MM？
充分认识易引起误诊的一些临床表现。
◆骨髓瘤骨病 患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。
故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。
◆骨髓瘤肾病 患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊為肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。
故对于中老年患者，长期蛋白尿、血尿不能明确诊断时，应及时作肾活检、骨髓穿刺、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。
◆感染 正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染，患者可以发热作為首发症状就诊。易发生上呼吸道感染、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。, 百拇医药(黄仲夏)