以推拿法为主治疗腰椎间盘突出症的机理探讨
吉林市中西医结合研究中心(132012)
吉林化工医院磁共振科(132011)
关键词 腰椎间盘突出症 推拿治疗 综合治疗 临床研究
我们应用推拿"六法"加硬膜外给药为主的非手术方法(简称本法)，治疗腰椎间盘突出症(LDH)，取得显著疗效，并对其机理进行了研究。
1 研究对象LDH病例的选择：LDH病史超过半年、反复发作、经非手术方法治疗3个月无效者(简称陈旧性LDH)。伴有严重腰椎管狭窄症和突出的腰椎间盘有严重钙化者、中央型LDH以及带节育环女患，不列为选择对象。1995年10月至1996年11月，共选择符合上述标准的陈旧性LDH住院患者100例。其中男78例，女22例；年龄20岁～30岁17例，31岁～45岁56例，46岁～60岁27例；病程10个月～24个月66例，24个月以上者34例，平均20.8个月；急性复发期82例，缓解斯(急性复发1～2周后来就认)18例；轻度突出(MRI检查突出最严重的椎间盘，突出物不超过局部椎管前后径的1/3[1])42例，重度突出(突出物超过局部椎管前后径的1/2)9例，中度突出(介于轻度与重度之间)49例；单椎间盘突出L4-529例、L5～S134例，L4-5、L5，S1两椎间盘突出31例，多腰椎间盘突出6例。
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2 研究方法
2.1 观察指标
2.1.1 入选病例试验前1周内，一律做LDH突出部位的CT和MRI检查。这既是诊断依据，也是病例选择和治疗后进行对照的标准。
2.1.2 试验前一天，抽患者空腹上肢静脉血5ml，分别检β-内啡肽(β-EP)、5-羟色胺(5-HT)、肾上腺素(AD)、去甲基肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化脂质(LPO)。
2.1.3 手术室内治疗后，仰卧于平板担架车上，立即再做突出部位的MRI检查。次日复检上述生化指标。达到临床治愈(简称治愈)标准时，再复检MRI及生化指标，然后对上述3次检查结果进行对比分析。手术室内治疗后50天仍未达到治愈标准，或中途改用其他疗法者不再复检，也不在对比之列。
, 百拇医药 2.1.4 所有治愈病例，出院后均进行1年以上的随访。随机选30例远期(1年以上)疗效治疗病例再复检MRI。
2.2 治疗方法
2.2.1 手术室内治疗：
2.2.1 硬膜外给药：选择L4-5椎间隙，缓慢地向硬膜外腔注入2%利多卡因15ml、地塞米松30mg。麻醉范围要控制在脐平面以下，不能出现全脊髓麻醉征象。
2.2.1.2 应用推拿"六法"：硬膜外给药发挥麻醉作用后，实施推拿"六法"：①屈膝屈髋顿拉法；②直腿抬高背伸法；③腰部定位斜扳法；④腰部背向拔伸法；⑤对抗牵拉压腰法；⑥旋转加压运腰法。
2.2.2 病房内治疗 手术室内治疗结束，用腰围固定，复检完MRI后，回病房绝对卧硬板床1周。同时每日静点20%甘露醇250ml～500ml，用3～5天。1周后由医生按常规方法指导病人起床，然后进行对症治疗。
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3 研究结果
3.1 疗效评定标准 治愈：腰腿痛消失，或偶有不适，但不影响生活和工作，直腿抬高70°以上。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。
3.2 治疗结果 用本法治疗的100例陈旧性LDH住院患者，近期(50天内)治愈率88.0%，平均治愈时间36.3(25～49)天；好转率7.0%；无效率5.0%。对治愈的88例患者分别进行了13个月～31个月的随访。病情一直没有复发者72例，远期疗效(简称远效)治愈率72.0%；病情有复发，但仍符合好转标准者12例，愈后复发率13.6%；病情又复发，其程度与治疗前相仿者4例，愈后复发率4.5%。不同年龄、不同病期突出的椎间盘数目不同，其疗效均无显著差异(X2<3.84，P>0.05)。病程与疗效有关，远效治愈率：病程10个月～24个月者80.3%(53例)，病程超过24个月者55.9%(19例)，二者差异非常显著(X2＝6.64，P<0.01)，提示病程长者，远期疗效不好。与疗效关系最为密切的是突出程度，近期治愈率：轻度100.0%(42例)，中度83.7%(41例)，重度55.6%(5例)，统计学分析认为，轻、重度间差异非常显著(X2＝14.57，P<0.001)，中、重度间差异不显著(X2＝2.15，P>0.05)；远效治愈率：轻度90.5%，中度65.3%，重度22.2%，统计学分析证明，轻度高于中度(X2＝6.72，P<0.01)，中度高于重度(X2＝4.17，P<0.05)。
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治疗前后外周血生化指标变化最明显的是5-HT，手术室内治疗后一天(简称治疗后一天)均值138.46μg/ml，显著低于治疗前一天(148.99μg/ml)(t＝2.86，P<0.01，近期治愈时均值133.08μg/ml，明显低于治疗后一天(t＝2.52，P<0.05)，证明本法可降低外周血5-HT的浓度。NA的变化也比较突出，近期治愈时均值3.85μg/ml，显著低于治疗前一天(4.43μg/ml)(t＝2.97，P<0.01)，表明本法可使外周血NA的含量下降。β-EP和DA的浓度在治疗后一天略降低，但与治疗前一天比较变化并不明显(t<2.0，P>0.05)，近期治愈时明显高于治疗后一天时的浓度(t>2.0，P<0.05)，提示治疗后外周血β-EP和DA有升高趋势。治疗前后AD、LPO、SOD变化不明显。治疗后MRI动态检查的结果与治疗前比较，先后主要发生了三种变化，即：椎间盘含水量(高度)回升、脑脊液回流改善和椎间盘突出程度减轻。治疗后当天有8例(9.6%)患者，病变部椎间盘出现了含水量(高度)回升的影像；有5例(19.2%)患者出现了脑脊液回流改善的影像；但椎间盘突出程度，100例中没有1例出现减轻的改变。提示本法不能使陈旧性LDH突出的椎间盘髓核还纳。复
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检MRI的远效治愈30例患者中，治疗前有椎间盘含水量(高度)降低者21例，治疗后当天，近期治愈时，治愈1年后椎间盘含水量(高度)出现回升的例数分别为3例(14.3%)、12例(57.1%)、21例(100.0%)。治疗后当天：脑脊液回流改善者3例(50.0%)、椎间盘突出程度减轻者没有；近期治愈时：分别为6例(100.0%)、3例(10.0%%)；治愈1年后：分别为6例(100.0%)、3例(10.0%)；治愈1年后；分别为6例(100%)、30例(100.0%)。该30例患者治愈1年以后，突出程度全部都有不同程度的减轻：轻度突出者3例，其突出已消失；中度突出者25例，有18例回缩为轻度；重度突出者2例，均回缩为轻度。椎间盘突出的回缩是渐进性的。上述结果提示远期疗效与椎间盘突出的逐渐回缩有关。
4 机理探讨本法近期和远期疗效均达到了较高水平，因此认为推拿手法与硬膜外给药有协同作用。研究结果提示其主要机理是：
4.1 减少致病物质和缩血管物质，增加镇痛物质和扩血管物质，促使炎症吸收。外周血中的5-HT是一种强烈的致痛物质，并能加剧炎症反应；HA是α受体激动剂，有明显的缩血管作用，可加重循环障碍。β-EP是一种内源性镇痛物质；DA属扩血管物质，可增加病变局部的血液供应。本法能降低5-HT、NA，升高β-EP、DA，可改善微循环，促使神经根内外水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的过敏状态，提高痛阈，发挥既消炎又镇痛的作用。
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4.2 使突出的椎间盘变形、移位，炎性粘连松解，恢复神经根的自如滑动。推拿"六法"属运动关节类手法，通过摇、扳、拔伸等方法，运动脊柱和下肢关节，使突出的椎间盘变形、移位，改变神经根在异常结构中的走行方向[2]，松解炎性粘连，改善神经根的周围环境。其间接证据是脑脊液回流改善和椎间盘含水量(高度)回升，提示的血液循环好转。突出物的回缩只有发生在推拿后的当时，才能称为"还纳"，本研究的结果否认了"髓核还纳"学说。但本法却有可能通过上述机理，在近期内使神经根恢复自如滑动的能力。
4.3 调整椎管和根管的内外平衡，加强脊柱稳定性，提高代偿能力。突出的椎间盘是LDH发生的基础和条件，但只有当各种稳定因素代偿不了脊柱平衡时，才出现临床症状[3]，这是突出程度与临床表现并不同步的原因之一。脊柱的稳定因素包括椎体、椎间盘、上下关节突和韧带，也包括腰椎周围肌肉及其筋膜等。治愈患者脊柱的生理曲度恢复、侧弯消失，提示本法对椎管内外的异常结构会起到一定的调整作用，能提高腰椎周围肌肉及其筋膜的代偿能力。椎间盘含水量(高度)的回升可增强脊柱对机械压力的承受能力[1]，加强脊柱稳定性。本法通过纠正脊柱稳定因素的紊乱状态，缓冲和分担因椎间盘突出而导致的功能失调，达到治疗目的。
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4.4 促使突出的椎间盘髓核萎缩，从根本上解除对神经根的挤压，是本法远期疗效的主要机理。愈后1年内病情没有复发的30例患者，1年后MRI检查其突出的椎间盘都有不同程度的缩小，这是本法有较好远期疗效的主要原因。MRI是研究椎间盘退行性改变最简单、最精确的检查手段[4]。MRI检查发现椎间盘突出缩小的同时，都伴有相应椎间盘含水量(高度)的回升，含水量的增加表明椎间盘吸水及保持水分能力的恢复，这是否有助于突出部分的缩小，有待进一步研究。国外有人认为，病变周围炎症灶中新生血管长入突出的椎间盘组织内，随之单核细胞变成组织细胞，组织细胞的分解、消化作用是突出的椎间盘自然缩小的重要原因[5]。日本一学者应用MRI定期观察50例保守疗法后的LDH患者，仅发现29例有不同程度的缩小[6]，明显低于本研究的结果(X2＝14.98，P<0.001)。表明本法有促使突出的椎间盘髓核萎缩的作用。综上所述，应用本法治疗陈旧性LDH，近期通过消炎、镇痛、改善微循环，变形、移位、松解粘连，调整平衡、提高代偿能力，主要治疗LDH的"症"；远期通过促使突出的椎间盘髓核萎缩，重点治疗LDH的"突出"。因此认为，"近治标、远治本"是LDH非手术疗法的重要机理。
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参 考 文 献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995；124、64.
[2] 刘银军，等.手法治疗腰椎间盘突出症的机理研究进展.按摩与引导，1997；(6)：44～45.
[3] 徐雪明.手法治疗腰椎间盘突出症机理探讨.颈腰痛杂志，1997；18(4)：226～228.
[4] 西永明，等.MRI成像在评价椎间盘退行性改变中的应用.中国医学影像技术，1998；14(10)：781～783
[5] 小林茂他(杨景田译).腰柱间盘脱出的自然缩小和保守疗法.日本医学介绍，1997；18(3)：126～128
[6] 小森博达(李铁军摘译).腰椎间盘突出的自然转归.颈腰痛杂志，1995；16(2)：114., http://www.100md.com(陈 玺 王佩志 李吉平 李 吉)
吉林化工医院磁共振科(132011)
关键词 腰椎间盘突出症 推拿治疗 综合治疗 临床研究
我们应用推拿"六法"加硬膜外给药为主的非手术方法(简称本法)，治疗腰椎间盘突出症(LDH)，取得显著疗效，并对其机理进行了研究。
1 研究对象LDH病例的选择：LDH病史超过半年、反复发作、经非手术方法治疗3个月无效者(简称陈旧性LDH)。伴有严重腰椎管狭窄症和突出的腰椎间盘有严重钙化者、中央型LDH以及带节育环女患，不列为选择对象。1995年10月至1996年11月，共选择符合上述标准的陈旧性LDH住院患者100例。其中男78例，女22例；年龄20岁～30岁17例，31岁～45岁56例，46岁～60岁27例；病程10个月～24个月66例，24个月以上者34例，平均20.8个月；急性复发期82例，缓解斯(急性复发1～2周后来就认)18例；轻度突出(MRI检查突出最严重的椎间盘，突出物不超过局部椎管前后径的1/3[1])42例，重度突出(突出物超过局部椎管前后径的1/2)9例，中度突出(介于轻度与重度之间)49例；单椎间盘突出L4-529例、L5～S134例，L4-5、L5，S1两椎间盘突出31例，多腰椎间盘突出6例。
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2 研究方法
2.1 观察指标
2.1.1 入选病例试验前1周内，一律做LDH突出部位的CT和MRI检查。这既是诊断依据，也是病例选择和治疗后进行对照的标准。
2.1.2 试验前一天，抽患者空腹上肢静脉血5ml，分别检β-内啡肽(β-EP)、5-羟色胺(5-HT)、肾上腺素(AD)、去甲基肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)、超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化脂质(LPO)。
2.1.3 手术室内治疗后，仰卧于平板担架车上，立即再做突出部位的MRI检查。次日复检上述生化指标。达到临床治愈(简称治愈)标准时，再复检MRI及生化指标，然后对上述3次检查结果进行对比分析。手术室内治疗后50天仍未达到治愈标准，或中途改用其他疗法者不再复检，也不在对比之列。
, 百拇医药 2.1.4 所有治愈病例，出院后均进行1年以上的随访。随机选30例远期(1年以上)疗效治疗病例再复检MRI。
2.2 治疗方法
2.2.1 手术室内治疗：
2.2.1 硬膜外给药：选择L4-5椎间隙，缓慢地向硬膜外腔注入2%利多卡因15ml、地塞米松30mg。麻醉范围要控制在脐平面以下，不能出现全脊髓麻醉征象。
2.2.1.2 应用推拿"六法"：硬膜外给药发挥麻醉作用后，实施推拿"六法"：①屈膝屈髋顿拉法；②直腿抬高背伸法；③腰部定位斜扳法；④腰部背向拔伸法；⑤对抗牵拉压腰法；⑥旋转加压运腰法。
2.2.2 病房内治疗 手术室内治疗结束，用腰围固定，复检完MRI后，回病房绝对卧硬板床1周。同时每日静点20%甘露醇250ml～500ml，用3～5天。1周后由医生按常规方法指导病人起床，然后进行对症治疗。
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3 研究结果
3.1 疗效评定标准 治愈：腰腿痛消失，或偶有不适，但不影响生活和工作，直腿抬高70°以上。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。
3.2 治疗结果 用本法治疗的100例陈旧性LDH住院患者，近期(50天内)治愈率88.0%，平均治愈时间36.3(25～49)天；好转率7.0%；无效率5.0%。对治愈的88例患者分别进行了13个月～31个月的随访。病情一直没有复发者72例，远期疗效(简称远效)治愈率72.0%；病情有复发，但仍符合好转标准者12例，愈后复发率13.6%；病情又复发，其程度与治疗前相仿者4例，愈后复发率4.5%。不同年龄、不同病期突出的椎间盘数目不同，其疗效均无显著差异(X2<3.84，P>0.05)。病程与疗效有关，远效治愈率：病程10个月～24个月者80.3%(53例)，病程超过24个月者55.9%(19例)，二者差异非常显著(X2＝6.64，P<0.01)，提示病程长者，远期疗效不好。与疗效关系最为密切的是突出程度，近期治愈率：轻度100.0%(42例)，中度83.7%(41例)，重度55.6%(5例)，统计学分析认为，轻、重度间差异非常显著(X2＝14.57，P<0.001)，中、重度间差异不显著(X2＝2.15，P>0.05)；远效治愈率：轻度90.5%，中度65.3%，重度22.2%，统计学分析证明，轻度高于中度(X2＝6.72，P<0.01)，中度高于重度(X2＝4.17，P<0.05)。
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治疗前后外周血生化指标变化最明显的是5-HT，手术室内治疗后一天(简称治疗后一天)均值138.46μg/ml，显著低于治疗前一天(148.99μg/ml)(t＝2.86，P<0.01，近期治愈时均值133.08μg/ml，明显低于治疗后一天(t＝2.52，P<0.05)，证明本法可降低外周血5-HT的浓度。NA的变化也比较突出，近期治愈时均值3.85μg/ml，显著低于治疗前一天(4.43μg/ml)(t＝2.97，P<0.01)，表明本法可使外周血NA的含量下降。β-EP和DA的浓度在治疗后一天略降低，但与治疗前一天比较变化并不明显(t<2.0，P>0.05)，近期治愈时明显高于治疗后一天时的浓度(t>2.0，P<0.05)，提示治疗后外周血β-EP和DA有升高趋势。治疗前后AD、LPO、SOD变化不明显。治疗后MRI动态检查的结果与治疗前比较，先后主要发生了三种变化，即：椎间盘含水量(高度)回升、脑脊液回流改善和椎间盘突出程度减轻。治疗后当天有8例(9.6%)患者，病变部椎间盘出现了含水量(高度)回升的影像；有5例(19.2%)患者出现了脑脊液回流改善的影像；但椎间盘突出程度，100例中没有1例出现减轻的改变。提示本法不能使陈旧性LDH突出的椎间盘髓核还纳。复
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检MRI的远效治愈30例患者中，治疗前有椎间盘含水量(高度)降低者21例，治疗后当天，近期治愈时，治愈1年后椎间盘含水量(高度)出现回升的例数分别为3例(14.3%)、12例(57.1%)、21例(100.0%)。治疗后当天：脑脊液回流改善者3例(50.0%)、椎间盘突出程度减轻者没有；近期治愈时：分别为6例(100.0%)、3例(10.0%%)；治愈1年后：分别为6例(100.0%)、3例(10.0%)；治愈1年后；分别为6例(100%)、30例(100.0%)。该30例患者治愈1年以后，突出程度全部都有不同程度的减轻：轻度突出者3例，其突出已消失；中度突出者25例，有18例回缩为轻度；重度突出者2例，均回缩为轻度。椎间盘突出的回缩是渐进性的。上述结果提示远期疗效与椎间盘突出的逐渐回缩有关。
4 机理探讨本法近期和远期疗效均达到了较高水平，因此认为推拿手法与硬膜外给药有协同作用。研究结果提示其主要机理是：
4.1 减少致病物质和缩血管物质，增加镇痛物质和扩血管物质，促使炎症吸收。外周血中的5-HT是一种强烈的致痛物质，并能加剧炎症反应；HA是α受体激动剂，有明显的缩血管作用，可加重循环障碍。β-EP是一种内源性镇痛物质；DA属扩血管物质，可增加病变局部的血液供应。本法能降低5-HT、NA，升高β-EP、DA，可改善微循环，促使神经根内外水肿吸收，缓解痛觉神经末梢的过敏状态，提高痛阈，发挥既消炎又镇痛的作用。
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4.2 使突出的椎间盘变形、移位，炎性粘连松解，恢复神经根的自如滑动。推拿"六法"属运动关节类手法，通过摇、扳、拔伸等方法，运动脊柱和下肢关节，使突出的椎间盘变形、移位，改变神经根在异常结构中的走行方向[2]，松解炎性粘连，改善神经根的周围环境。其间接证据是脑脊液回流改善和椎间盘含水量(高度)回升，提示的血液循环好转。突出物的回缩只有发生在推拿后的当时，才能称为"还纳"，本研究的结果否认了"髓核还纳"学说。但本法却有可能通过上述机理，在近期内使神经根恢复自如滑动的能力。
4.3 调整椎管和根管的内外平衡，加强脊柱稳定性，提高代偿能力。突出的椎间盘是LDH发生的基础和条件，但只有当各种稳定因素代偿不了脊柱平衡时，才出现临床症状[3]，这是突出程度与临床表现并不同步的原因之一。脊柱的稳定因素包括椎体、椎间盘、上下关节突和韧带，也包括腰椎周围肌肉及其筋膜等。治愈患者脊柱的生理曲度恢复、侧弯消失，提示本法对椎管内外的异常结构会起到一定的调整作用，能提高腰椎周围肌肉及其筋膜的代偿能力。椎间盘含水量(高度)的回升可增强脊柱对机械压力的承受能力[1]，加强脊柱稳定性。本法通过纠正脊柱稳定因素的紊乱状态，缓冲和分担因椎间盘突出而导致的功能失调，达到治疗目的。
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4.4 促使突出的椎间盘髓核萎缩，从根本上解除对神经根的挤压，是本法远期疗效的主要机理。愈后1年内病情没有复发的30例患者，1年后MRI检查其突出的椎间盘都有不同程度的缩小，这是本法有较好远期疗效的主要原因。MRI是研究椎间盘退行性改变最简单、最精确的检查手段[4]。MRI检查发现椎间盘突出缩小的同时，都伴有相应椎间盘含水量(高度)的回升，含水量的增加表明椎间盘吸水及保持水分能力的恢复，这是否有助于突出部分的缩小，有待进一步研究。国外有人认为，病变周围炎症灶中新生血管长入突出的椎间盘组织内，随之单核细胞变成组织细胞，组织细胞的分解、消化作用是突出的椎间盘自然缩小的重要原因[5]。日本一学者应用MRI定期观察50例保守疗法后的LDH患者，仅发现29例有不同程度的缩小[6]，明显低于本研究的结果(X2＝14.98，P<0.001)。表明本法有促使突出的椎间盘髓核萎缩的作用。综上所述，应用本法治疗陈旧性LDH，近期通过消炎、镇痛、改善微循环，变形、移位、松解粘连，调整平衡、提高代偿能力，主要治疗LDH的"症"；远期通过促使突出的椎间盘髓核萎缩，重点治疗LDH的"突出"。因此认为，"近治标、远治本"是LDH非手术疗法的重要机理。
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参 考 文 献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995；124、64.
[2] 刘银军，等.手法治疗腰椎间盘突出症的机理研究进展.按摩与引导，1997；(6)：44～45.
[3] 徐雪明.手法治疗腰椎间盘突出症机理探讨.颈腰痛杂志，1997；18(4)：226～228.
[4] 西永明，等.MRI成像在评价椎间盘退行性改变中的应用.中国医学影像技术，1998；14(10)：781～783
[5] 小林茂他(杨景田译).腰柱间盘脱出的自然缩小和保守疗法.日本医学介绍，1997；18(3)：126～128
[6] 小森博达(李铁军摘译).腰椎间盘突出的自然转归.颈腰痛杂志，1995；16(2)：114., http://www.100md.com(陈 玺 王佩志 李吉平 李 吉)