小儿腹泻推拿治疗研究进展(1)
陈志伟 严隽陶(指导)
关键词 腹泻，小儿 推拿治疗 研究进展
小儿腹泻是儿科常见病，仅次于呼吸道感染，在国内外皆呈现高发病率。如克利夫兰的一项研究报告显示儿童每人每年发病1.52次[1]，中国每年为1.76次/人，农村高于城市[2]，估计中国5岁以下儿童每年有3～4亿人次腹泻。其病原有细菌、病毒、原虫等，以病毒为多见，尤其是轮状病毒[3，4]。其中夏季多发细菌性腹泻，秋冬季节则多发轮状病毒肠炎，据统计中国秋冬小儿腹泻中有半数为轮状病毒所致，可见轮状病毒是中国小儿腹泻的主要原因，与外国的报道一致[3，4]。轮状病毒感染以6月～2岁婴幼儿为多见(约占93.5%)，2岁以后小儿感染轮状病毒逐渐减少。至于其它病毒，尤其是肠道腺病毒，在小儿腹泻中的病原地位，墨尔本调查占6%[4]，中国是小于5%[5]。同样，诺瓦克病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒也能引起腹泻。
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1 病因病理
小儿具有与成人不同的特殊的生理病理，婴幼儿的消化系统发育尚未成熟，神经调节系统尚未完善，胃酸及消化酶分泌较少，活性较低，但营养需要却相对地多，小儿的胃肠道负担较重；同时，婴幼儿免疫功能也不够成熟，肠道分泌型IgA量少，胃肠道防御机能低下，因此，婴幼儿更易于发生肠道的功能紊乱和感染[6]。而感染亦会影响小儿的免疫功能，肠道感染后，首先引起局部免疫应答反应。有人通过动物实验证实[7]，感染后抗体产生受抑制而降低，原因是T细胞功能抑制。在发病后，同时引起全身免疫应答，1周内血清IgM明显升高，IgG降低；常氏[8]对100例急性腹泻患儿做了空腹IgG、淋巴母细胞转化率等测定，结果细胞免疫及体液免疫明显受损，尤以IgG为著。提示小儿腹泻的发生与免疫功能关系密切。
小儿腹泻还与胃肠激素有关，随着对胃肠道激素研究的深入，已发现不少消化道疾病时有胃肠道激素分泌异常。其中，血浆胃泌素和血浆胃动素含量与小儿急性腹泻关系密切，胃泌素能引起小肠蠕动增加，这是胃泌素的主要生理功能之一；胃动素则通过多种方式影响胃肠道的运动功能，可引起小肠、结肠及结肠袋的收缩并减少小肠传输时间。因此，腹泻时小儿的血清胃泌素及血浆胃动素均较正常时高。李氏等[9]测定了49例腹泻患儿的空腹血清胃泌素含量，并与50例健康儿童比较，腹泻组明显高于正常组；刘氏等[10]对10例正常小儿和38例急性腹泻患儿血浆胃动素水平测定，结果发现小儿急性腹泻病血浆胃动素水平显著高于对照组。提示小儿急性腹泻病血清胃泌素、血浆胃动素水平的变化与其病理生理机制有关。
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《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气生血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃至合污而下降，而泻痢作矣。”因此，中医学认为[11]小儿腹泻主要与脾胃有关，其病因以外感时邪及内伤饮食最为多见。由于小儿具有生机蓬勃、发育迅速的特点，其阴生阳长均需脾胃化生更多的水谷精微充盛机体，小儿脾胃的负担相对较重；同时小儿兼具脏腑娇嫩、形气未充的特点，脾胃相对较薄弱，无论感受外邪、内伤乳食、久病脾虚等其他原因均可引起脾胃失调而腹泻。
2 诊 断
腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，中国对腹泻病的控制非常重视，1998年全国腹泻病防治学术研讨会制订“中国腹泻病诊断治疗方案”[12]：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便；大便次数比平时多。根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，感染性腹泻包括霍乱、痢疾、及其它感染性腹泻；非感染性腹泻包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及非特异性溃疡性腹泻、糖原性腹泻等其它腹泻。
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3 治 疗
中国自50～60年代以来治疗小儿腹泻的原则是禁食、补液、及用抗生素等，但疗效不佳；近年来在WHO倡导下，各国对小儿腹泻病的主要病原、发病机制等进行了全面深入的研究，并提出新的治疗方案，我国也确定了腹泻病的治疗原则[12]为：(1)预防脱水(2)纠正脱水(3)继续饮食(4)合理用药。目前，临床上治疗腹泻病滥用抗生素的现象仍十分严重，后果是造成小儿肠道菌群失调，破坏了肠道生态平衡，使腹泻迁延或加重，且可造成细菌耐药性的增加。因此，西医治疗小儿腹泻还存在一定的缺陷。
中医中药辨证治疗小儿腹泻有较好效果，但要取得患儿的配合较困难，往往采用灌服等强制措施，给患儿造成痛苦，剂量也难以准确，常影响临床疗效。
推拿治疗小儿腹泻的概况
运用推拿疗法治疗小儿腹泻不仅有悠久的历史，而且操作简便、疗效肯定、经济安全。
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小儿推拿以中医理论为基础，治疗小儿腹泻主要以辨证施治为原则，其分型主要是以小儿腹泻的病因病理为依据，辨证为三型至六型，不外乎伤食型、寒湿型(风寒型)、湿热型、脾虚型、肾虚型、脾肾阳虚型和惊吓型[13～17]。临床施治时选取小儿特定穴为主，使患儿得到整体治疗。小儿腹泻主要与脾胃有关，推拿治疗诸法均注重调整脾胃而达止泻目的。
(1)直接依据分型选取不同的手法和穴位：
先辨证分型，然后根据每一分型选取不同手法和穴位进行治疗。分型虽有不同，由于感受外邪、内伤乳食、久病脾虚是小儿腹泻最主要的病因病理，因此，伤食泻、湿热泻和脾虚泻三型是基本分型，刘新年等[13]仅分此三型，崔克田[14]则增加了寒湿泻，分为四型；康立君等[17]则又增加了肾虚泻和惊泻，分为六型。治疗时均选用小儿特定穴为主如推脾经，推大肠，揉脐及龟尾，推上七节骨，推三关，揉外劳，退六腑等，依据不同分型相互配伍，虚则补之，实则泻之，以达健脾益气、消食导滞、温阳散寒、清热除湿、理肠止泻之功效。结果刘氏等[13]治疗252例痊愈159例，好转76例，无效17例；崔氏[14]治疗544例痊愈455例，占85%；康氏等[17]治疗35例痊愈30例，占85.7%，好转4例，占11.4%，无效1例。其中分三型施治的治愈率最低，四型、六型的治愈率的差别不大。由于各家治疗原则及治法基本相同，因此，提示了推拿治疗小儿腹泻的疗效一定程度上与分型有关，太少则不够全面，太多又过于烦琐，不利于临床推广。
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(2)选取基本手法和穴位，根据分型加减：
临床上亦有先选取基本手法和穴位，然后根据分型加减，疗效显著，由于方法较分型施治法简便，易于临床推广。
齐氏等[15]以摩腹，揉脐，推上七节骨，捏脊为主，辨证四型加减；孙氏等[18]选用基本方：补脾经，推大肠，清小肠，摩腹，揉脐，揉龟尾，推上七节，辨证分三型加减。前者是选择腹、背部的特定穴为基本方，再以手部的特定穴辨证加减；后者则是综合手部及腹背部特定穴为基本方，再行加减。结果都取得满意疗效，以前者为佳，可能与分型有关。本人在临床中对50例腹泻患儿辨证分为四型治疗，使用基本方：补脾经，摩腹，揉脐，推七节骨，捏脊等，然后辨证加减。结果三天治愈41例，好转8例，无效1例，总有效率98.0%，疗效显著[19]。
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关键词 腹泻，小儿 推拿治疗 研究进展
小儿腹泻是儿科常见病，仅次于呼吸道感染，在国内外皆呈现高发病率。如克利夫兰的一项研究报告显示儿童每人每年发病1.52次[1]，中国每年为1.76次/人，农村高于城市[2]，估计中国5岁以下儿童每年有3～4亿人次腹泻。其病原有细菌、病毒、原虫等，以病毒为多见，尤其是轮状病毒[3，4]。其中夏季多发细菌性腹泻，秋冬季节则多发轮状病毒肠炎，据统计中国秋冬小儿腹泻中有半数为轮状病毒所致，可见轮状病毒是中国小儿腹泻的主要原因，与外国的报道一致[3，4]。轮状病毒感染以6月～2岁婴幼儿为多见(约占93.5%)，2岁以后小儿感染轮状病毒逐渐减少。至于其它病毒，尤其是肠道腺病毒，在小儿腹泻中的病原地位，墨尔本调查占6%[4]，中国是小于5%[5]。同样，诺瓦克病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒也能引起腹泻。
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1 病因病理
小儿具有与成人不同的特殊的生理病理，婴幼儿的消化系统发育尚未成熟，神经调节系统尚未完善，胃酸及消化酶分泌较少，活性较低，但营养需要却相对地多，小儿的胃肠道负担较重；同时，婴幼儿免疫功能也不够成熟，肠道分泌型IgA量少，胃肠道防御机能低下，因此，婴幼儿更易于发生肠道的功能紊乱和感染[6]。而感染亦会影响小儿的免疫功能，肠道感染后，首先引起局部免疫应答反应。有人通过动物实验证实[7]，感染后抗体产生受抑制而降低，原因是T细胞功能抑制。在发病后，同时引起全身免疫应答，1周内血清IgM明显升高，IgG降低；常氏[8]对100例急性腹泻患儿做了空腹IgG、淋巴母细胞转化率等测定，结果细胞免疫及体液免疫明显受损，尤以IgG为著。提示小儿腹泻的发生与免疫功能关系密切。
小儿腹泻还与胃肠激素有关，随着对胃肠道激素研究的深入，已发现不少消化道疾病时有胃肠道激素分泌异常。其中，血浆胃泌素和血浆胃动素含量与小儿急性腹泻关系密切，胃泌素能引起小肠蠕动增加，这是胃泌素的主要生理功能之一；胃动素则通过多种方式影响胃肠道的运动功能，可引起小肠、结肠及结肠袋的收缩并减少小肠传输时间。因此，腹泻时小儿的血清胃泌素及血浆胃动素均较正常时高。李氏等[9]测定了49例腹泻患儿的空腹血清胃泌素含量，并与50例健康儿童比较，腹泻组明显高于正常组；刘氏等[10]对10例正常小儿和38例急性腹泻患儿血浆胃动素水平测定，结果发现小儿急性腹泻病血浆胃动素水平显著高于对照组。提示小儿急性腹泻病血清胃泌素、血浆胃动素水平的变化与其病理生理机制有关。
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《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气生血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃至合污而下降，而泻痢作矣。”因此，中医学认为[11]小儿腹泻主要与脾胃有关，其病因以外感时邪及内伤饮食最为多见。由于小儿具有生机蓬勃、发育迅速的特点，其阴生阳长均需脾胃化生更多的水谷精微充盛机体，小儿脾胃的负担相对较重；同时小儿兼具脏腑娇嫩、形气未充的特点，脾胃相对较薄弱，无论感受外邪、内伤乳食、久病脾虚等其他原因均可引起脾胃失调而腹泻。
2 诊 断
腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，中国对腹泻病的控制非常重视，1998年全国腹泻病防治学术研讨会制订“中国腹泻病诊断治疗方案”[12]：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便；大便次数比平时多。根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，感染性腹泻包括霍乱、痢疾、及其它感染性腹泻；非感染性腹泻包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及非特异性溃疡性腹泻、糖原性腹泻等其它腹泻。
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中国自50～60年代以来治疗小儿腹泻的原则是禁食、补液、及用抗生素等，但疗效不佳；近年来在WHO倡导下，各国对小儿腹泻病的主要病原、发病机制等进行了全面深入的研究，并提出新的治疗方案，我国也确定了腹泻病的治疗原则[12]为：(1)预防脱水(2)纠正脱水(3)继续饮食(4)合理用药。目前，临床上治疗腹泻病滥用抗生素的现象仍十分严重，后果是造成小儿肠道菌群失调，破坏了肠道生态平衡，使腹泻迁延或加重，且可造成细菌耐药性的增加。因此，西医治疗小儿腹泻还存在一定的缺陷。
中医中药辨证治疗小儿腹泻有较好效果，但要取得患儿的配合较困难，往往采用灌服等强制措施，给患儿造成痛苦，剂量也难以准确，常影响临床疗效。
推拿治疗小儿腹泻的概况
运用推拿疗法治疗小儿腹泻不仅有悠久的历史，而且操作简便、疗效肯定、经济安全。
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小儿推拿以中医理论为基础，治疗小儿腹泻主要以辨证施治为原则，其分型主要是以小儿腹泻的病因病理为依据，辨证为三型至六型，不外乎伤食型、寒湿型(风寒型)、湿热型、脾虚型、肾虚型、脾肾阳虚型和惊吓型[13～17]。临床施治时选取小儿特定穴为主，使患儿得到整体治疗。小儿腹泻主要与脾胃有关，推拿治疗诸法均注重调整脾胃而达止泻目的。
(1)直接依据分型选取不同的手法和穴位：
先辨证分型，然后根据每一分型选取不同手法和穴位进行治疗。分型虽有不同，由于感受外邪、内伤乳食、久病脾虚是小儿腹泻最主要的病因病理，因此，伤食泻、湿热泻和脾虚泻三型是基本分型，刘新年等[13]仅分此三型，崔克田[14]则增加了寒湿泻，分为四型；康立君等[17]则又增加了肾虚泻和惊泻，分为六型。治疗时均选用小儿特定穴为主如推脾经，推大肠，揉脐及龟尾，推上七节骨，推三关，揉外劳，退六腑等，依据不同分型相互配伍，虚则补之，实则泻之，以达健脾益气、消食导滞、温阳散寒、清热除湿、理肠止泻之功效。结果刘氏等[13]治疗252例痊愈159例，好转76例，无效17例；崔氏[14]治疗544例痊愈455例，占85%；康氏等[17]治疗35例痊愈30例，占85.7%，好转4例，占11.4%，无效1例。其中分三型施治的治愈率最低，四型、六型的治愈率的差别不大。由于各家治疗原则及治法基本相同，因此，提示了推拿治疗小儿腹泻的疗效一定程度上与分型有关，太少则不够全面，太多又过于烦琐，不利于临床推广。
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(2)选取基本手法和穴位，根据分型加减：
临床上亦有先选取基本手法和穴位，然后根据分型加减，疗效显著，由于方法较分型施治法简便，易于临床推广。
齐氏等[15]以摩腹，揉脐，推上七节骨，捏脊为主，辨证四型加减；孙氏等[18]选用基本方：补脾经，推大肠，清小肠，摩腹，揉脐，揉龟尾，推上七节，辨证分三型加减。前者是选择腹、背部的特定穴为基本方，再以手部的特定穴辨证加减；后者则是综合手部及腹背部特定穴为基本方，再行加减。结果都取得满意疗效，以前者为佳，可能与分型有关。本人在临床中对50例腹泻患儿辨证分为四型治疗，使用基本方：补脾经，摩腹，揉脐，推七节骨，捏脊等，然后辨证加减。结果三天治愈41例，好转8例，无效1例，总有效率98.0%，疗效显著[19]。
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