对急性腰扭伤及其推拿治疗的再认识(2)
认为。此种腰痛是腰部软组织、椎间关节急性损伤所造成的局部神经刺激症状。局部神经主要指支配腰部感觉与运动的腰部脊神经后支。
腰部脊神经后支由脊神经发出，主干长约0.5-1cm，在下位脊椎横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以30°角分为内、外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下，经骨纤维管，下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1-2个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行。其肌支支配骶棘肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长：L1外侧支至髂嵴下方；L2、3，外侧支经臀至股后；L4、5外侧支跨髂嵴经臀到骶后。内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支行径分布在小关节连线以外。
3.3 腰扭伤时软组织损伤与脊神经后支损伤的关系随着脊神经后支解剖、生理研究的深入。对急慢性腰痛的认识更加全面。腰扭伤时损伤软组织的同时，可能损伤或刺激了脊神经后支主干，或内侧支，或外侧支。
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过去认为腰部椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤分别属于不同疾病。但从临床及脊神经后支的角度可以看出。三者有着密切的联系。腰部椎间关节为内侧支支配区域，而第三腰椎横突、臀上皮神经处属L1-3神经外侧支行程所至。急性腰扭伤时,在造成腰部肌肉、椎间关节损伤的同时，会造成对腰部脊神经后支及其分支的刺激,从而出现包括椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤在内的、复杂的腰臀腿疼痛症状。内侧支与外侧支分布区域组织损伤的相互影响，使疼痛、肌肉痉挛及活动障碍形成恶性循环。因此有了“脊神经后支综合征”的提法。
有学者认为骨结构关系改变致使脊神经后支的起始部及分叉部受牵拉是造成腰痛的主要原因。根据解剖观察，脊神经后支从发出至过横突点为相对固定段，是脊神经后支牵拉损伤的生物力学基础。腰扭伤导致腰椎间关节损伤后，后支所受牵拉力显著加大，使后支易受过度牵拉而损伤，产生后支性腰痛。
当然不排除脊神经后支的多重卡压，即一例病例同时在脊神经后支主干、内侧支或外侧支的同时卡压㈦。损伤的部位可能出现在椎间关节及周围软组织、横突周围软组织、髂嵴外下方部筋膜，刺激损伤部位所过的脊神经后支及其分支从而引发腰臀痛。
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因此，腰扭伤的临床诊察，不仅要考虑腰部软组织的解剖与功能，还应紧密结合脊神经后支的解剖。急性腰扭伤后，受伤平面的脊神经后支所经过和分布的棘突、上下关节突、横突、髂嵴外下方区域可能有压痛，特别是偏斜棘突的棘突旁及横突条索状硬结处可能有明显压痛并向患者主诉痛区如下节段腰部或臀部放射；痛区在小关节连线以内，说明内侧支受累；痛区在小关节连线以外，说明外侧支受累。外侧支受累可能出现臀上皮神经受累表现。
从软组织损伤角度，急性腰扭伤的触诊重点在棘突、上下关节突、横突；从脊神经后支损伤的角度，触诊也在神经经过和分布的棘突、上下关节突、横突。不难看出。腰部软组织损伤的诊察与脊神经后支损伤的诊察是相似的。
3.4 脊柱退变与腰扭伤的关系脊神经后支牵拉损伤的机制可能是由于椎间关节损伤后，上位腰椎相对于下位腰椎有向前滑脱的倾向，导致横突间韧带紧张；腰段脊柱的椎间盘、两个椎间关节的三点稳定结构破坏，也会使损伤节段运动度加大而致此节段脊神经后支所受拉力显著增加。因此腰椎节段的不稳定可能是易发腰扭伤，牵拉脊神经后支的原因。谈到腰扭伤中的损伤组织，可能是椎间关节、椎间盘。但往往牵扯到脊柱的原有状态。在腰扭伤的反复发生时。腰部椎间关节与椎间盘可能早已发生病变。此次再扭伤。只是轻微外力诱发下的原有病变的加重。椎间关节与椎间盘病变可能同时发生，相互影响而导致脊柱节段不稳定。
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因此，对急性腰扭伤的分析，应纳人脊柱的退变状况。脊柱退变是脊柱状态的真实反映，急性腰扭伤发生于不同的脊柱退变状态之中。不同的脊柱退变状态中的腰扭伤应有不同的临床特点。
一般认为。脊柱的退变经历失稳前期、失稳期及重稳定期。退变起始于椎间盘，随着椎间隙的变窄，周围韧带松弛，椎间关节面、关节囊逐渐受到损伤，脊柱失去其原有的稳定性；随后韧带钙化，椎间关节肥大，椎体边缘骨质增生。脊柱重新稳定。失稳定状态下，易发生椎体间相对位置和解剖关系的变化。相同脊柱节段反复发生腰扭伤，可能有局部不稳定的原因。
4 急性腰扭伤的推拿治疗
4.1 推拿治疗方法及可能作用机制一般认为，适于推拿治疗的急性腰扭伤应不包括合并椎骨及附件骨折、韧带严重撕裂或断裂、椎间关节脱位等重度损伤者；结核、肿瘤等骨质破坏者也应排除。推拿适用于急性的腰部肌肉、筋膜损伤、椎间关节紊乱、骶髂关节紊乱及棘上、棘间韧带损伤。不排除脊柱退行性变。即不排除有椎间盘损伤但不刺激坐骨神经者及椎间关节退变者。
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当腰扭伤时，一方面胸腰骶部等软组织关节囊、滑膜、脊旁深层节段肌撕裂而产生炎性反应；另一方面脊柱椎间关节出现关节面轻微错动，椎体间相对位置及解剖关系发生改变，刺激、压迫、牵拉脊神经后支而出现疼痛。疼痛引起的保护性痉挛加重了软组织的损伤，并使椎体处于畸形位。基于对急性腰扭伤病因病理的认识。推拿治疗病变局部采用了两种相对应的治疗手法：针对软组织损伤压痛点的点拨法。及针对椎体错位的脊柱扳法。朱宁等检索1995—2004中国期刊全文数据库推拿、按摩、手法治疗急性腰扭伤的相关文章163篇，认为近10年推拿治疗急性腰扭伤均为复合手法，其中以斜扳法、按揉法、弹拨法等为主。体现了中医推拿对急性腰扭伤的认识及推拿治疗急性腰扭伤的治疗原则。中医认为损伤造成“筋伤”与“骨错缝”，手法治疗在于“舒筋通络、理筋整复、行气活血、点穴镇痛”。当然，推拿除在损伤局部进行治疗外，同时在四肢远离病变部位如委中进行操作。针刺镇痛研究已证明其有效性，它是推拿治疗有效性的重要基础之一。
过去.对椎间关节紊乱的治疗以脊柱扳法为主，对腰三横突综合征、臀上皮神经损伤以点拨法为主。推拿治疗时，除以放松类手法放松局部软组织外，一定要找准压痛点，施以点拨手法；并与远端取穴相结合，起到舒筋通络镇痛的作用。同时，应运用牵拉与关节松动类手法，整复错动的椎间关节，纠正解剖位置异常。调整椎骨同一节段的前后、左右、轴向位移和不同节段的成角位移，并可牵拉腰部深层组织，起到整复与舒筋的作用。由于临床上急性腰扭伤的复杂表现，加上理论认识的逐步深入，推拿治疗急性腰扭伤或慢性劳损很自然地综合运用了这两类手法。对损伤节段的椎间关节的扳法、腰臀筋膜的点拨法，可能会取得比单一脊柱节段调整或单纯放松类手法
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腰部脊神经后支由脊神经发出，主干长约0.5-1cm，在下位脊椎横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以30°角分为内、外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下，经骨纤维管，下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1-2个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行。其肌支支配骶棘肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长：L1外侧支至髂嵴下方；L2、3，外侧支经臀至股后；L4、5外侧支跨髂嵴经臀到骶后。内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支行径分布在小关节连线以外。
3.3 腰扭伤时软组织损伤与脊神经后支损伤的关系随着脊神经后支解剖、生理研究的深入。对急慢性腰痛的认识更加全面。腰扭伤时损伤软组织的同时，可能损伤或刺激了脊神经后支主干，或内侧支，或外侧支。
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过去认为腰部椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤分别属于不同疾病。但从临床及脊神经后支的角度可以看出。三者有着密切的联系。腰部椎间关节为内侧支支配区域，而第三腰椎横突、臀上皮神经处属L1-3神经外侧支行程所至。急性腰扭伤时,在造成腰部肌肉、椎间关节损伤的同时，会造成对腰部脊神经后支及其分支的刺激,从而出现包括椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤在内的、复杂的腰臀腿疼痛症状。内侧支与外侧支分布区域组织损伤的相互影响，使疼痛、肌肉痉挛及活动障碍形成恶性循环。因此有了“脊神经后支综合征”的提法。
有学者认为骨结构关系改变致使脊神经后支的起始部及分叉部受牵拉是造成腰痛的主要原因。根据解剖观察，脊神经后支从发出至过横突点为相对固定段，是脊神经后支牵拉损伤的生物力学基础。腰扭伤导致腰椎间关节损伤后，后支所受牵拉力显著加大，使后支易受过度牵拉而损伤，产生后支性腰痛。
当然不排除脊神经后支的多重卡压，即一例病例同时在脊神经后支主干、内侧支或外侧支的同时卡压㈦。损伤的部位可能出现在椎间关节及周围软组织、横突周围软组织、髂嵴外下方部筋膜，刺激损伤部位所过的脊神经后支及其分支从而引发腰臀痛。
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因此，腰扭伤的临床诊察，不仅要考虑腰部软组织的解剖与功能，还应紧密结合脊神经后支的解剖。急性腰扭伤后，受伤平面的脊神经后支所经过和分布的棘突、上下关节突、横突、髂嵴外下方区域可能有压痛，特别是偏斜棘突的棘突旁及横突条索状硬结处可能有明显压痛并向患者主诉痛区如下节段腰部或臀部放射；痛区在小关节连线以内，说明内侧支受累；痛区在小关节连线以外，说明外侧支受累。外侧支受累可能出现臀上皮神经受累表现。
从软组织损伤角度，急性腰扭伤的触诊重点在棘突、上下关节突、横突；从脊神经后支损伤的角度，触诊也在神经经过和分布的棘突、上下关节突、横突。不难看出。腰部软组织损伤的诊察与脊神经后支损伤的诊察是相似的。
3.4 脊柱退变与腰扭伤的关系脊神经后支牵拉损伤的机制可能是由于椎间关节损伤后，上位腰椎相对于下位腰椎有向前滑脱的倾向，导致横突间韧带紧张；腰段脊柱的椎间盘、两个椎间关节的三点稳定结构破坏，也会使损伤节段运动度加大而致此节段脊神经后支所受拉力显著增加。因此腰椎节段的不稳定可能是易发腰扭伤，牵拉脊神经后支的原因。谈到腰扭伤中的损伤组织，可能是椎间关节、椎间盘。但往往牵扯到脊柱的原有状态。在腰扭伤的反复发生时。腰部椎间关节与椎间盘可能早已发生病变。此次再扭伤。只是轻微外力诱发下的原有病变的加重。椎间关节与椎间盘病变可能同时发生，相互影响而导致脊柱节段不稳定。
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因此，对急性腰扭伤的分析，应纳人脊柱的退变状况。脊柱退变是脊柱状态的真实反映，急性腰扭伤发生于不同的脊柱退变状态之中。不同的脊柱退变状态中的腰扭伤应有不同的临床特点。
一般认为。脊柱的退变经历失稳前期、失稳期及重稳定期。退变起始于椎间盘，随着椎间隙的变窄，周围韧带松弛，椎间关节面、关节囊逐渐受到损伤，脊柱失去其原有的稳定性；随后韧带钙化，椎间关节肥大，椎体边缘骨质增生。脊柱重新稳定。失稳定状态下，易发生椎体间相对位置和解剖关系的变化。相同脊柱节段反复发生腰扭伤，可能有局部不稳定的原因。
4 急性腰扭伤的推拿治疗
4.1 推拿治疗方法及可能作用机制一般认为，适于推拿治疗的急性腰扭伤应不包括合并椎骨及附件骨折、韧带严重撕裂或断裂、椎间关节脱位等重度损伤者；结核、肿瘤等骨质破坏者也应排除。推拿适用于急性的腰部肌肉、筋膜损伤、椎间关节紊乱、骶髂关节紊乱及棘上、棘间韧带损伤。不排除脊柱退行性变。即不排除有椎间盘损伤但不刺激坐骨神经者及椎间关节退变者。
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当腰扭伤时，一方面胸腰骶部等软组织关节囊、滑膜、脊旁深层节段肌撕裂而产生炎性反应；另一方面脊柱椎间关节出现关节面轻微错动，椎体间相对位置及解剖关系发生改变，刺激、压迫、牵拉脊神经后支而出现疼痛。疼痛引起的保护性痉挛加重了软组织的损伤，并使椎体处于畸形位。基于对急性腰扭伤病因病理的认识。推拿治疗病变局部采用了两种相对应的治疗手法：针对软组织损伤压痛点的点拨法。及针对椎体错位的脊柱扳法。朱宁等检索1995—2004中国期刊全文数据库推拿、按摩、手法治疗急性腰扭伤的相关文章163篇，认为近10年推拿治疗急性腰扭伤均为复合手法，其中以斜扳法、按揉法、弹拨法等为主。体现了中医推拿对急性腰扭伤的认识及推拿治疗急性腰扭伤的治疗原则。中医认为损伤造成“筋伤”与“骨错缝”，手法治疗在于“舒筋通络、理筋整复、行气活血、点穴镇痛”。当然，推拿除在损伤局部进行治疗外，同时在四肢远离病变部位如委中进行操作。针刺镇痛研究已证明其有效性，它是推拿治疗有效性的重要基础之一。
过去.对椎间关节紊乱的治疗以脊柱扳法为主，对腰三横突综合征、臀上皮神经损伤以点拨法为主。推拿治疗时，除以放松类手法放松局部软组织外，一定要找准压痛点，施以点拨手法；并与远端取穴相结合，起到舒筋通络镇痛的作用。同时，应运用牵拉与关节松动类手法，整复错动的椎间关节，纠正解剖位置异常。调整椎骨同一节段的前后、左右、轴向位移和不同节段的成角位移，并可牵拉腰部深层组织，起到整复与舒筋的作用。由于临床上急性腰扭伤的复杂表现，加上理论认识的逐步深入，推拿治疗急性腰扭伤或慢性劳损很自然地综合运用了这两类手法。对损伤节段的椎间关节的扳法、腰臀筋膜的点拨法，可能会取得比单一脊柱节段调整或单纯放松类手法
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