许学猛教授治疗膝骨性关节炎经验总结
关键词 骨性关节炎，膝 中医治疗
膝关节OA指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性蜕变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。国内的统计资料表明我国患有OA的人数占总人口的3%，其中大部分为膝骨性关节炎，55岁以上人群X线有膝骨性关节炎表现者约60%。膝骨性关节炎使患者生活能力和劳动能力下降，医疗费用增高，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。广东省第二中医院许学猛教授经过20余年临床实践，逐渐摸索出一套治疗膝骨性关节炎可行疗法。笔者师从许学猛教授1年余，对其在膝骨性关节炎认识和治疗方面深有体会。
1 对膝骨性关节炎的认识
《素问·长刺节论》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”；《张氏医通》曰：“膝为筋之府”、“膝痛无有不因肝肾虚者”。本病属于中医“痹证”范畴，祖国医学认为骨性关节炎是痹症中特殊类型。许学猛教授认为本病是由多种原因造成的软骨的慢性损伤，以骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此引起的骨内高压的变化，可能是该病发生、发展的重要原因之一。祖国医学曰“肾主骨、肝主筋”，中年以后，肝肾始亏，筋骨失养，不荣则痛.加之骨脉瘀滞。不通则痛。肝肾亏虚是本病发病基础，血瘀为疾病之标，故治疗本病，关键在于抓住“肾虚血瘀”的特点，从补益肝肾人手，兼以活血化瘀。
2 骨筋肉并重学说的提出
膝骨性关节炎并不仅仅是单纯关节问题.包括其周围韧带、肌肉等一系列问题，在此基础上。许学猛教授提出骨筋肉并重学说。认为生理上“筋为刚”，具有坚劲刚强，能够约束骨骼的作用；“骨为于”。发挥其杠杆作用；“肉为墙”能够防御外邪及外力的伤害，为人体的动力来源；生理上筋骨肉相互依存。随着年龄的增长，发生筋骨、骨骼、关节、筋肉等组织退变时，其必将互相影响，筋肉病变与筋骨病变互为因果，形成恶性循环，导致退行性骨关节病的发生与发展。因此，在治疗上强调对筋肉组织的退变应贯穿于疾病治疗全过程，从就诊伊始即要求患者积极配合治疗，指导患者进行合理、科学、适量、循序渐进的运动，实现退变肌力的提升。并且有针对性进行相反运动，达到关节周围的肌力平衡，切实有效逆转筋骨退变，从而遏止退行性骨关节病的退变进程，扭转病势。
2.1骨筋肉并重学说之一：筋骨病变与筋肉病变同等重要，互为因果，形成恶性循环由于退行性骨关节病往往病程日久，就诊时经检查会发现多数患者骨骼或关节已经发生形态学改变，并简单理解为骨骼或关节的单一部位病变，而不去分析周边的筋膜、肌肉等组织是否受累或更早发病。实际上不管是筋、骨或关节首先起病还是筋肉组织更早发病，由于发病时间日久或缠绵难治，必将导致骨骼、关节、筋肉等组织互相影响，形成恶性循环，从而导致退行性骨关节病的发生与发展，因而在诊断退行性骨关节病时一定要加上患部周边筋肉组织的机能评估。如果患部周边肌肉组织结实发达、肌力好，即便检查发现骨骼、关节“异常”很严重，其病情也应判断为发病早期，只要得到及时正确的治疗，预后一般较好；相反即便是患部的骨骼、关节检查“异常”较轻，但周边的筋肉退变、肌肉萎缩严重，肌力差，病情判断为中后期，预后疗效较差；也就是说在判断退行性骨关节病的病情时不能单一或过分依靠影像学或理化检查结果，还应该同时对周边的筋肉组织的退变程度进行综合评估。
2.2骨筋肉并重学说之二：强调注重治疗骨筋关节病变的同时，注重治疗筋肉组织，即“骨筋肉”并重同步治疗 正是基于对以上退行性骨关节病的发病与骨骼、关节、筋肉等组织先后或同时发病有关，在治疗上强调重视治疗骨骼关节病变的同时，不忘同时治疗筋肉等组织病变，所谓骨筋肉并重同步治疗，在治疗上不断探索，创新性总结出一套较完善的治疗方案，形成两大特色治疗：患部的直接治疗与全身用药并重以及筋肉组织退变防治贯穿于疾病治疗的全过程。
3 内治与外治相结合、药物治疗和自身功能锻炼相结合，病位直接给药
DOA主要由于机械性外伤或炎症等多种因素造成关节软骨损伤，使软骨成分产生自身免疫反应，造成继发性的关节软骨破坏。正常的关节软骨没有神经及血管组织，其营养支持主要通过弥散机制，从滑膜分泌的滑液中摄取。这决定了以口服药物等通过血液循环发挥作用的治疗方法效果不佳。人体自身的血一脑屏障，使药效的发挥受到限制。通过关节腔直接给药，药物直接到达病变部位，发挥作用。将参麦针配合利多卡因(局部麻醉止痛)5ml，准确定位内外侧膝眼，常规皮肤消毒后将药物注射到关节腔内，发挥益气养阴作用，延缓关节软骨细胞的老化及坏死。
对病变部位直接进行中药温热外治如“五籽散”药熨(隔药饼灸)治疗、中药药浴(中药熏蒸、熏洗)治疗和患部中药的外敷治疗(医院专科制剂)。对患部及其周边的筋肉同时予温热理疗，如如温热式低周波、微波透热照射、温热式中频治疗等。
退行性膝关节病开始进行运动时可在坐位或躺着进行不负重锻炼如不负重下肢抬高，患者自行掌握时间，天天坚持锻炼，每次比上次多锻炼二十秒钟，坚持锻炼半年，争取达到伸直抬腿坚持五分钟，增强膝关节周围韧带、肌肉的力量。运动锻炼中，重点抓好一个“度”，即运动的幅度和适度，以患者自我承受能力为准。而且“度”随着治疗进展而动态变化的。有报道：如果肌力在男性约增强20%，女性约增强25%，则预计使得膝关节骨关节炎的发生率分别降低20%～30%。
总之，强调骨筋肉并重思想指导，治疗方面局部和全身用药相结合，药物治疗与患者自身功能锻炼相结合，在膝骨性关节炎治疗尚为规范前.不失为治疗膝骨性关节炎方案的一个探索。, 百拇医药(于长志 谢国平)
膝关节OA指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性蜕变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病。国内的统计资料表明我国患有OA的人数占总人口的3%，其中大部分为膝骨性关节炎，55岁以上人群X线有膝骨性关节炎表现者约60%。膝骨性关节炎使患者生活能力和劳动能力下降，医疗费用增高，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。广东省第二中医院许学猛教授经过20余年临床实践，逐渐摸索出一套治疗膝骨性关节炎可行疗法。笔者师从许学猛教授1年余，对其在膝骨性关节炎认识和治疗方面深有体会。
1 对膝骨性关节炎的认识
《素问·长刺节论》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”；《张氏医通》曰：“膝为筋之府”、“膝痛无有不因肝肾虚者”。本病属于中医“痹证”范畴，祖国医学认为骨性关节炎是痹症中特殊类型。许学猛教授认为本病是由多种原因造成的软骨的慢性损伤，以骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此引起的骨内高压的变化，可能是该病发生、发展的重要原因之一。祖国医学曰“肾主骨、肝主筋”，中年以后，肝肾始亏，筋骨失养，不荣则痛.加之骨脉瘀滞。不通则痛。肝肾亏虚是本病发病基础，血瘀为疾病之标，故治疗本病，关键在于抓住“肾虚血瘀”的特点，从补益肝肾人手，兼以活血化瘀。
2 骨筋肉并重学说的提出
膝骨性关节炎并不仅仅是单纯关节问题.包括其周围韧带、肌肉等一系列问题，在此基础上。许学猛教授提出骨筋肉并重学说。认为生理上“筋为刚”，具有坚劲刚强，能够约束骨骼的作用；“骨为于”。发挥其杠杆作用；“肉为墙”能够防御外邪及外力的伤害，为人体的动力来源；生理上筋骨肉相互依存。随着年龄的增长，发生筋骨、骨骼、关节、筋肉等组织退变时，其必将互相影响，筋肉病变与筋骨病变互为因果，形成恶性循环，导致退行性骨关节病的发生与发展。因此，在治疗上强调对筋肉组织的退变应贯穿于疾病治疗全过程，从就诊伊始即要求患者积极配合治疗，指导患者进行合理、科学、适量、循序渐进的运动，实现退变肌力的提升。并且有针对性进行相反运动，达到关节周围的肌力平衡，切实有效逆转筋骨退变，从而遏止退行性骨关节病的退变进程，扭转病势。
2.1骨筋肉并重学说之一：筋骨病变与筋肉病变同等重要，互为因果，形成恶性循环由于退行性骨关节病往往病程日久，就诊时经检查会发现多数患者骨骼或关节已经发生形态学改变，并简单理解为骨骼或关节的单一部位病变，而不去分析周边的筋膜、肌肉等组织是否受累或更早发病。实际上不管是筋、骨或关节首先起病还是筋肉组织更早发病，由于发病时间日久或缠绵难治，必将导致骨骼、关节、筋肉等组织互相影响，形成恶性循环，从而导致退行性骨关节病的发生与发展，因而在诊断退行性骨关节病时一定要加上患部周边筋肉组织的机能评估。如果患部周边肌肉组织结实发达、肌力好，即便检查发现骨骼、关节“异常”很严重，其病情也应判断为发病早期，只要得到及时正确的治疗，预后一般较好；相反即便是患部的骨骼、关节检查“异常”较轻，但周边的筋肉退变、肌肉萎缩严重，肌力差，病情判断为中后期，预后疗效较差；也就是说在判断退行性骨关节病的病情时不能单一或过分依靠影像学或理化检查结果，还应该同时对周边的筋肉组织的退变程度进行综合评估。
2.2骨筋肉并重学说之二：强调注重治疗骨筋关节病变的同时，注重治疗筋肉组织，即“骨筋肉”并重同步治疗 正是基于对以上退行性骨关节病的发病与骨骼、关节、筋肉等组织先后或同时发病有关，在治疗上强调重视治疗骨骼关节病变的同时，不忘同时治疗筋肉等组织病变，所谓骨筋肉并重同步治疗，在治疗上不断探索，创新性总结出一套较完善的治疗方案，形成两大特色治疗：患部的直接治疗与全身用药并重以及筋肉组织退变防治贯穿于疾病治疗的全过程。
3 内治与外治相结合、药物治疗和自身功能锻炼相结合，病位直接给药
DOA主要由于机械性外伤或炎症等多种因素造成关节软骨损伤，使软骨成分产生自身免疫反应，造成继发性的关节软骨破坏。正常的关节软骨没有神经及血管组织，其营养支持主要通过弥散机制，从滑膜分泌的滑液中摄取。这决定了以口服药物等通过血液循环发挥作用的治疗方法效果不佳。人体自身的血一脑屏障，使药效的发挥受到限制。通过关节腔直接给药，药物直接到达病变部位，发挥作用。将参麦针配合利多卡因(局部麻醉止痛)5ml，准确定位内外侧膝眼，常规皮肤消毒后将药物注射到关节腔内，发挥益气养阴作用，延缓关节软骨细胞的老化及坏死。
对病变部位直接进行中药温热外治如“五籽散”药熨(隔药饼灸)治疗、中药药浴(中药熏蒸、熏洗)治疗和患部中药的外敷治疗(医院专科制剂)。对患部及其周边的筋肉同时予温热理疗，如如温热式低周波、微波透热照射、温热式中频治疗等。
退行性膝关节病开始进行运动时可在坐位或躺着进行不负重锻炼如不负重下肢抬高，患者自行掌握时间，天天坚持锻炼，每次比上次多锻炼二十秒钟，坚持锻炼半年，争取达到伸直抬腿坚持五分钟，增强膝关节周围韧带、肌肉的力量。运动锻炼中，重点抓好一个“度”，即运动的幅度和适度，以患者自我承受能力为准。而且“度”随着治疗进展而动态变化的。有报道：如果肌力在男性约增强20%，女性约增强25%，则预计使得膝关节骨关节炎的发生率分别降低20%～30%。
总之，强调骨筋肉并重思想指导，治疗方面局部和全身用药相结合，药物治疗与患者自身功能锻炼相结合，在膝骨性关节炎治疗尚为规范前.不失为治疗膝骨性关节炎方案的一个探索。, 百拇医药(于长志 谢国平)