切吸治疗腰椎间盘突出症85例的临床观察
 |
摘要 本文报道采用国产经皮腰椎间盘切吸仪治疗腰椎间盘突出症85例。经85例患者治疗观察。以3月至2年的随访，优良率达94.12%，元并发症发生。切吸疗法创伤小、恢复快，不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性，疗效较为满意。本文介绍了切吸疗法的术前准备、手术方法及术后处理，对其治疗机理、适应症与禁忌症进行了诗论，强调认真阅读CT片，结合患者病史、症状、体征，提出部分“固着脱出型”腰椎间盘突出症患者可列为切吸适应症。笔者认为在认真选择适应症，精确定位下施术，切吸治疗腰椎间盘突出症是非常有效的。切吸疗法是介于保守与手术之间的一种补充疗法，其意义在于可以使相当一部分病人在经保守治疗无效而只能接受开放手术的时候。采用这种治疗而痊愈。
关键词 腰椎间盘突出症 切吸治疗
自2003年5月，我科应用经皮穿刺椎间盘切吸术(APLD)治疗腰椎间盘突出症85例，效果满意，总结分析如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1一般资料 85例患者中男64例，女21例；平均年龄38.37(22～74岁)；病史2个月～8年；干部34例，农民26例，工人18例，学生2例，其他5例185例术前均经临床、CT及x线片检查确诊。29例同时做了MRI检查；肢别：85例患者中以左侧为主52例，以右侧为主33例；L3，4。椎间盘突出者6例，L4，5椎间盘突出者50例，L5S1，椎间盘突出者29例。
1.2临床表现 本组85例患者主要症状：腰痛伴下肢放射痛58例，腰腿痛伴及足麻46例，间歇性跛行12例，感觉下肢发凉15例；主要体征：直腿抬高试验阳性67例，(足母)趾背伸肌力减弱31例，踝反射减弱或消失17例。患肢小腿后外侧皮肤感觉障碍33例。
2 手术方法
2.1术前准备 (1)术前应向病人讲明手术的主要方法，可能出现的情况及如何配合，并打消病人的恐惧心理。(2)为了正确估计病人对手术的耐受力，术前常规做血、尿、大便常规、出凝血时间、血沉、血糖、心电图等检查，并进行常规术前准备。(3)对患者进行床上大小便功能训练，保持大便通畅。大便干燥者应适当给予缓泻剂。
, 百拇医药
2.2手术步骤 (1)术前定位：俯卧位，腹部垫软枕，使腰部弓起，椎间隙张开，利于穿刺。在“C”型臂透视下确定病变椎间隙，并划横向标记线，自棘突连线向患侧旁开8～10cm，平行于此椎间隙处定为穿刺点。(2)麻醉与穿刺：用1%利多卡因在穿刺点局麻，选用逐级式或扩张式穿刺针与躯干矢状面呈45°～60°角穿刺，经骶棘肌、腰方肌、腰大肌内缘，经安全三角到纤维环后外侧，此时穿刺针有韧性感，透视确定穿刺针尖位置是否正确。较为理想的穿刺针尖位置，在侧位像上不超过或接近椎体后缘的连线。在正位像上应在椎弓根内缘连线的外侧，这样才能更接近椎间盘突出症部位而又不损伤硬膜囊。如针尖位于椎体后缘连线的前方较多，则穿刺途径的延长线不经过间盘中央而偏于外侧，将影响髓核的充分切除。证实针尖位置满意后。将穿刺针插入椎间盘内1cm左右。穿刺过程中如果出现下肢的根性放射痛或臀部及大腿后痛，应部分拔出穿刺针，调整穿刺的方向后再进针，或重新穿刺。(3)放置导丝与套管。(4)摘除椎间盘。操作过程中要避免过深地插入髓核钳，可不断变换髓核钳的开口方向，要用x线透视监视器械的位置，防止损伤椎体前方的大血管。(5)安装切吸仪，对椎间盘进行切吸治疗。(6)冲洗伤口，拔除工作套管、无菌敷料外敷伤口。
, 百拇医药
2.3术后处理 (1)术后要绝对卧床5～7天，使局部损伤和水肿尽快修复、消退，如有感染倾向必须延长卧床时间，直到症状基本控制。(2)保持大便通畅，绝对禁止患者下床大便，以防止椎间盘再度脱出。(3)指导病人逐步进行腰背肌及下肢功能锻炼。
3 治疗结果
本组85例病人行腰椎间盘切吸术，穿刺成功率为100%，每个椎间盘的髓核切吸重量1～3.5g。根据日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准将手术疗效分为四级：优：症状全部消失，恢复工作。良：仍有腰背痛不影响日常生活。中：症状同前或有轻度改善。差：症状加重。
本组85例病人全部随访，随访时间3个月、6个月、1年、2年。治疗效果如表1，优良率94.12%。
本组85例病人，无1例发生椎间隙感染、椎间盘炎及神经、大血管损伤等并发症。其中，术后症状、体征轻度改善的5例病人，1例是强直性脊柱炎，另4例是术后病人提前下地活动，不配合治疗。
, 百拇医药
4 讨论
APLD是一项非血管介入技术。因此对手术的适应症选择是比较严格的。腰椎间盘突出伴骨化在目前国内外文献中均将其列为绝对禁忌症。刘家麟将此型称为“固着脱出型一，但从本组经验看，结合临床尤其是认真阅读CT片，部分此类患者可被列为相对禁忌症，而采用APLD治疗，取得了较好效果。笔者认为原发病史在1年以上的腰椎问盘突出症，再发病距入院时间1年以内，总病程呈间断发作，CT诊断椎间盘突出伴骨化，CT骨窗显示骨化物与椎体后缘分离，不伴有椎管其它附属结构病变者，可做为切吸治疗的适应症。
我国在九十年代以后开始应用这项技术，优良率在80～97.5%之间，疗效高低不一的原因，可能与下列因素有关：(1)术前诊断不明确，适应症选择不当；(2)从本组经验看，并参阅相关文章，髓核取出量以2g左右较适合，这样既可达到椎间盘减压目的又不会因取髓核过多而引起并发症；(3)术后1周内绝对卧床，严禁负重；(4)术后配合骨盆牵引、理疗、按摩等辅助治疗，可使术后存在的残余症状尽早消除，使APLD术的疗效明显提高。
APLD术与开放手术及传统保守疗法可互相补充，而不能相互取代。我们认为此项治疗方法是介于保守与手术之间的一种补充疗法，其意义在于可以使相当一部分病人在经保守治疗无效而只能接受开放手术的时候，采用这种治疗而痊愈。国内外临床应用结果表明，APLD术与传统手术方式相比，具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构，不影响脊柱稳定性、并发症低的优点，疗效较为满意。, 百拇医药(方向明)