高血压脑出血术后并发脑梗死护理策略探讨
摘要 目的：探讨高血压脑出血术后脑梗塞临床救治护理策略。方法：回顾性分析我院2006年1月至2009年1月间收治的37例高血压脑出血术后脑梗死病例的临床资料。结果：本组生存35例，死亡2例，生存病例预后按ADL(日常生活能力)分级：I级9例；Ⅱ级14例；Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，V级2例。结论：良好的护理对策是脑梗死康复的重要保证。
关键词 脑出血 高血压 脑梗死 并发症 护理
脑梗死是高血压脑出血术后的常见并发症之一，早期诊断、合理施治以及采取有效的护理措施能够明显改善预后。我院2006年1月至2009年12月施行高血压脑出血手术153例，其中，术后并发脑梗死37例。现就该病的临床护理总结分析如下。
1资料与方法
1，1研究对象男性20例，女性17例，年龄40～69岁，平均50+3.5岁；所有患者脑出血前无明显的脑梗死病史，均有1年以上(最长20余年)高血压史，其中合并有糖尿病4例，高血脂12例；出血位于左基底核区19例，右基底核区17例，小脑1例，其中破人脑室15例；血肿量30-105ml，平均60+17ml术前患者均有不同程度的意识障碍，GCS评分≥9分22例，≤8分15例，双侧瞳孔大小正常7例，一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大4例；研究病例均经CT或MRI检查诊断术后并发脑梗塞，发生在术后1-7d，平均34±1.6d：梗塞灶直径3.5～6cm，平均4.0±1.30m，其中额颞叶12例，颞顶叶23例，脑干1例，丘脑1例；在脑梗塞发生时16例出现呕吐，14例意识障碍加重，7例有新出现的不同程度的偏瘫或原来的部位偏瘫加重。
, 百拇医药
1，2治疗方法在显微镜直视下行小骨窗开颅脑内血肿清除术37例，其中去骨瓣减压27例。行后颅窝旁正中开颅小脑血肿清除术10例；发病至手术时间最短3h，最长48h，平均10b。术后及时应用脱水剂、钙桔抗剂、液体疗法、营养脑神经药物、腰椎穿刺放脑脊液等治疗。病情稳定后，予以高压氧、针灸、肢体功能锻练等神经功能康复治疗。
2结果
生存35例，死亡2例。生存的35例均得到了随访，随访3～11个月，平均6.7个月。预后按ADLf日常生活能力)分级法进行分级：I级9例(25.8%)；Ⅱ级14例(40.0%)；Ⅲ级7例(20.0%)，Ⅳ级3例(8.6%)，V级2例(5.7%)。
3讨论
高血压脑出血术后脑梗死可能是多种因素相互作用的结果，其发生可能与以下因素有关。(1)术前因素：由于长期高血压可使脑动脉有不同程度的硬化，形成脑梗死的病理基础。高血压脑出血后形成的血肿及其周围的脑水肿，直接压迫脑血管及炎性因子对血管壁的刺激引起血管痉挛，使脑静脉回流和脑动脉供血受阻，容易形成血栓。(2)术中因素：各种原因引起的持续性低血压；脑压板对深部结构的过度牵拉或电灼重要血管，吸引器对血肿周围组织的盲目吸引，均可致术区脑血管反应性变化，造成血管痉挛和闭塞，引起梗塞。(3)术后因素：使用止血药物，打破了机体纤溶系统的平衡，使血液处于高凝状态；控制血压相对于病人原基础血压过低，可使脑血流总量减少，血流缓慢；患者处于应激状态，血糖升高，而且老年患者合并糖尿病者较多，高血糖可以通过多种途径加重血液高凝状态，促使发生脑梗塞，而脑梗塞又可以促使血糖升高，形成恶性循环；为治疗脑水肿常大剂量使用脱水剂，并限制液体的输入量，再加上该类患者常伴有发热、气管切开等情况，导致机体液体总量不足，使血液处于高粘状态，造成脑灌注不足；术后脑血管痉挛，术区出血进入蛛网膜下腔，血性降解产物如5一羟色胺、组织胺、血管内皮素及出血后产生的自由基致神经细胞坏死，引发脑梗死。
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针对以上高血压脑出血术后脑梗塞的诸多易发因素，临床护理工作的重点在于积极预防，以达到早诊断、早治疗、合理施护。本组37例生存35例，死亡2例。预后良好率(I、Ⅱ、Ⅲ级)85.7%，预后不良率(Ⅳ、V级及死亡)14.3%，达到了较好的临床疗效。通过本组资料的总结分析，以下护理对策对防治脑梗死的发生及梗死发生后的康复有重要的临床意义：
3，1脑出血术后患者病情多较重，继发脑梗死多无症状或临床表现不显著，易被忽视；其发生具有显著的时效性，及时发现病情变化并给予及时处理，对于预后意义重大。对该类病人要密切观察意识状态、瞳孔及生命体征变化，及时并准确地作出正确的判断，立即予以降颅内压，稳定生命体征等必要应急处理，并行头颅CT检查，以确保脑梗死能及时确诊，及时予相应处理。如患者的意识情况恢复缓慢或病情突然加重，或出现无法用高血压脑出血解释的临床症状时，应考虑到术后脑梗死发生的可能。
3，2采取舒适体位，确保呼吸道通畅，预防肺部感染。对于脑出血术后病人，抬高床头15～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。未清醒者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，并加强翻身拍背等护理，预防坠积性肺炎；清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液黏稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物。存在舌后坠呼吸不畅的患者，应用口咽通气管使舌根离开咽后壁，必要时及早行气管切开，以解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，保证脑供氧。
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3，3体温过高的护理体温变化是高血压脑出血术后一个需要特别注意的指标。高血压脑出血术后，患者可能由于体温调节中枢功能失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，导致多器官衰竭。对于中枢性高热，首选物理降温。可采用在大血管位置放置冰袋、戴冰帽、放置降温毯，必要时行冬眠疗法。这不仅能够达到良好的降温效果，而且能够降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，减轻脑损伤的继发性病理损害，促进神经功能恢复。
3，4根据血压监测动态调整降压药物用量，严格控制在150～140/95～90mmHg左右。血压高不仅会加重脑水肿，还会增加继发再出血风险；血压低又会使脑血流不能达到生理需求。对于血压过高者应及时应用降压药物，并进行实时监测，对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。一般情况下，需保持收缩压在140-160mmHg范围内较好。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给予降压处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。
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3，5营养支持与应激性溃疡的处理：高血压脑出血患者手术后往往处于高应激状态，常发生应激性溃疡。如无到位的营养支持，则难以减轻负氮平衡和补充高分解代谢的能量消耗，难以有效降低血糖，也就不能控制高应激反应。患者抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染、菌群失调和上消化道出血，将加重脑损害。
3，6严格输液速度和输液量。在使用脱水剂的同时，根据前一天尿量及损失体液及生理基础需要量，以“脱水不限水”为原则，给予补足，以维持机体体液平衡、稀释血液降低血液粘稠度、保证脑组织的灌注压减少术后脑梗塞的发生率。输液速度不宜过快、输液量不宜过大，以避免心脏负担过重、脑灌注过量。
3，7加强心理护理。由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往使部分尚有意识的患者有较严重的自卑心理甚至有少数出现消极情绪。大部分患者及家属对手术有不同程度的恐惧。护理人员应以沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者或家属的信任，以稳定患者或家属情绪；用良好的服务态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流沟通，增强他们战胜疾病的信心，以避免紧张致使血压波动过大，造成血压升高、再出血等不良现象而加重病情。
3，8做好病人的基础护理，避免褥疮等并发症的发生，若病情允许，尽早给予神经功能康复治疗及针灸、高压氧治疗，能促进脑梗死的恢复，提高生存质量。皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。在早期进行康复训练和醒脑开窍法等针灸治疗，能够刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。发病24h内，应注意卧位姿势，对瘫痪肢体应行良肢位摆放。为防止肢体废用性萎缩，应加强功能锻炼，教会家属给患者做四肢关节被动屈伸按摩，可2h～3h1次，每次10min～20min。对失语者应积极进行言语再训练，让患者多听耳机，多听广播、音乐。待卧床患者术后生命体征恢复正常后，尽早行高压氧治疗，促进功能恢复。, 百拇医药(徐碧文)
关键词 脑出血 高血压 脑梗死 并发症 护理
脑梗死是高血压脑出血术后的常见并发症之一，早期诊断、合理施治以及采取有效的护理措施能够明显改善预后。我院2006年1月至2009年12月施行高血压脑出血手术153例，其中，术后并发脑梗死37例。现就该病的临床护理总结分析如下。
1资料与方法
1，1研究对象男性20例，女性17例，年龄40～69岁，平均50+3.5岁；所有患者脑出血前无明显的脑梗死病史，均有1年以上(最长20余年)高血压史，其中合并有糖尿病4例，高血脂12例；出血位于左基底核区19例，右基底核区17例，小脑1例，其中破人脑室15例；血肿量30-105ml，平均60+17ml术前患者均有不同程度的意识障碍，GCS评分≥9分22例，≤8分15例，双侧瞳孔大小正常7例，一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大4例；研究病例均经CT或MRI检查诊断术后并发脑梗塞，发生在术后1-7d，平均34±1.6d：梗塞灶直径3.5～6cm，平均4.0±1.30m，其中额颞叶12例，颞顶叶23例，脑干1例，丘脑1例；在脑梗塞发生时16例出现呕吐，14例意识障碍加重，7例有新出现的不同程度的偏瘫或原来的部位偏瘫加重。
, 百拇医药
1，2治疗方法在显微镜直视下行小骨窗开颅脑内血肿清除术37例，其中去骨瓣减压27例。行后颅窝旁正中开颅小脑血肿清除术10例；发病至手术时间最短3h，最长48h，平均10b。术后及时应用脱水剂、钙桔抗剂、液体疗法、营养脑神经药物、腰椎穿刺放脑脊液等治疗。病情稳定后，予以高压氧、针灸、肢体功能锻练等神经功能康复治疗。
2结果
生存35例，死亡2例。生存的35例均得到了随访，随访3～11个月，平均6.7个月。预后按ADLf日常生活能力)分级法进行分级：I级9例(25.8%)；Ⅱ级14例(40.0%)；Ⅲ级7例(20.0%)，Ⅳ级3例(8.6%)，V级2例(5.7%)。
3讨论
高血压脑出血术后脑梗死可能是多种因素相互作用的结果，其发生可能与以下因素有关。(1)术前因素：由于长期高血压可使脑动脉有不同程度的硬化，形成脑梗死的病理基础。高血压脑出血后形成的血肿及其周围的脑水肿，直接压迫脑血管及炎性因子对血管壁的刺激引起血管痉挛，使脑静脉回流和脑动脉供血受阻，容易形成血栓。(2)术中因素：各种原因引起的持续性低血压；脑压板对深部结构的过度牵拉或电灼重要血管，吸引器对血肿周围组织的盲目吸引，均可致术区脑血管反应性变化，造成血管痉挛和闭塞，引起梗塞。(3)术后因素：使用止血药物，打破了机体纤溶系统的平衡，使血液处于高凝状态；控制血压相对于病人原基础血压过低，可使脑血流总量减少，血流缓慢；患者处于应激状态，血糖升高，而且老年患者合并糖尿病者较多，高血糖可以通过多种途径加重血液高凝状态，促使发生脑梗塞，而脑梗塞又可以促使血糖升高，形成恶性循环；为治疗脑水肿常大剂量使用脱水剂，并限制液体的输入量，再加上该类患者常伴有发热、气管切开等情况，导致机体液体总量不足，使血液处于高粘状态，造成脑灌注不足；术后脑血管痉挛，术区出血进入蛛网膜下腔，血性降解产物如5一羟色胺、组织胺、血管内皮素及出血后产生的自由基致神经细胞坏死，引发脑梗死。
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针对以上高血压脑出血术后脑梗塞的诸多易发因素，临床护理工作的重点在于积极预防，以达到早诊断、早治疗、合理施护。本组37例生存35例，死亡2例。预后良好率(I、Ⅱ、Ⅲ级)85.7%，预后不良率(Ⅳ、V级及死亡)14.3%，达到了较好的临床疗效。通过本组资料的总结分析，以下护理对策对防治脑梗死的发生及梗死发生后的康复有重要的临床意义：
3，1脑出血术后患者病情多较重，继发脑梗死多无症状或临床表现不显著，易被忽视；其发生具有显著的时效性，及时发现病情变化并给予及时处理，对于预后意义重大。对该类病人要密切观察意识状态、瞳孔及生命体征变化，及时并准确地作出正确的判断，立即予以降颅内压，稳定生命体征等必要应急处理，并行头颅CT检查，以确保脑梗死能及时确诊，及时予相应处理。如患者的意识情况恢复缓慢或病情突然加重，或出现无法用高血压脑出血解释的临床症状时，应考虑到术后脑梗死发生的可能。
3，2采取舒适体位，确保呼吸道通畅，预防肺部感染。对于脑出血术后病人，抬高床头15～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。未清醒者予以平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，并加强翻身拍背等护理，预防坠积性肺炎；清醒患者要鼓励他们咳嗽、咳痰，痰液黏稠者采取雾化吸入和静注或口服化痰药物。存在舌后坠呼吸不畅的患者，应用口咽通气管使舌根离开咽后壁，必要时及早行气管切开，以解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，保证脑供氧。
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3，3体温过高的护理体温变化是高血压脑出血术后一个需要特别注意的指标。高血压脑出血术后，患者可能由于体温调节中枢功能失调而产生的中枢热，持续性高热不仅造成机体过度消耗，增加脑的耗氧量造成乳酸堆积，还可加重脑水肿，导致多器官衰竭。对于中枢性高热，首选物理降温。可采用在大血管位置放置冰袋、戴冰帽、放置降温毯，必要时行冬眠疗法。这不仅能够达到良好的降温效果，而且能够降低脑细胞的代谢和耗氧，防止或减轻脑水肿，减轻脑损伤的继发性病理损害，促进神经功能恢复。
3，4根据血压监测动态调整降压药物用量，严格控制在150～140/95～90mmHg左右。血压高不仅会加重脑水肿，还会增加继发再出血风险；血压低又会使脑血流不能达到生理需求。对于血压过高者应及时应用降压药物，并进行实时监测，对血压的观察应前后比较，并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。一般情况下，需保持收缩压在140-160mmHg范围内较好。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给予降压处理，以防再次出血。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生处理。
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3，5营养支持与应激性溃疡的处理：高血压脑出血患者手术后往往处于高应激状态，常发生应激性溃疡。如无到位的营养支持，则难以减轻负氮平衡和补充高分解代谢的能量消耗，难以有效降低血糖，也就不能控制高应激反应。患者抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染、菌群失调和上消化道出血，将加重脑损害。
3，6严格输液速度和输液量。在使用脱水剂的同时，根据前一天尿量及损失体液及生理基础需要量，以“脱水不限水”为原则，给予补足，以维持机体体液平衡、稀释血液降低血液粘稠度、保证脑组织的灌注压减少术后脑梗塞的发生率。输液速度不宜过快、输液量不宜过大，以避免心脏负担过重、脑灌注过量。
3，7加强心理护理。由于患者发病突然，病情危重，患者及家属没有足够的思想准备，往往使部分尚有意识的患者有较严重的自卑心理甚至有少数出现消极情绪。大部分患者及家属对手术有不同程度的恐惧。护理人员应以沉着、稳重、娴熟的操作技能，赢得患者或家属的信任，以稳定患者或家属情绪；用良好的服务态度关心患者，用温和的语言与患者及家属进行交流沟通，增强他们战胜疾病的信心，以避免紧张致使血压波动过大，造成血压升高、再出血等不良现象而加重病情。
3，8做好病人的基础护理，避免褥疮等并发症的发生，若病情允许，尽早给予神经功能康复治疗及针灸、高压氧治疗，能促进脑梗死的恢复，提高生存质量。皮肤护理、口腔护理、会阴护理和保持大便通畅，都是针对卧床或昏迷患者的主要基础护理。在早期进行康复训练和醒脑开窍法等针灸治疗，能够刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。发病24h内，应注意卧位姿势，对瘫痪肢体应行良肢位摆放。为防止肢体废用性萎缩，应加强功能锻炼，教会家属给患者做四肢关节被动屈伸按摩，可2h～3h1次，每次10min～20min。对失语者应积极进行言语再训练，让患者多听耳机，多听广播、音乐。待卧床患者术后生命体征恢复正常后，尽早行高压氧治疗，促进功能恢复。, 百拇医药(徐碧文)