病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核25例的临床观察(1)
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摘要 目的:探讨病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核临床疗效。方法:自2002年至2009年3对25例胸腰椎结核患者行一期病灶清除术,经胸腰段前侧胸膜、腹膜外入路,病灶清除植骨内固定。其中z-plate内固定16例,Ventro F-x固定6例。植骨材料均为自体髂骨或肋骨。结果:全部病例随访1～3.2年,平均2.1年.除2例术后出现胸腔积液,经B超引导下穿刺抽液愈合。其余均无特殊并发症,切口均甲级愈合。18例存在不同程度后凸畸形,后凸畸形平均矫正18.9,随访平均丢失2.1。术后3个月融合率达57.0%,术后半年达83.0%,术后1～2年脊柱融合率达95.7%,全部病例未发生植骨块移位、沉陷。17例有明显神经功能损害,术后均有明显改善,Franke c级恢复至E级6例;B级恢复至D级4例,B级恢复至E级4例;D级恢复至E级3例。结论:病灶清除植骨内固定手术治疗胸腰椎结核的临床疗效显著、可靠,但仍需更进一步大样本观察以确信临床疗效。
关键词 病灶清除 胸腰椎结核 内固定 手术治疗
脊椎结核是骨与关节结核中最多见的一种发病形式,约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多,病变的发生与发展可导致椎体压缩骨折压迫脊髓和马尾神经,脊柱失稳以及脊柱后凸畸形。在我国的一些地区脊柱结核仍是常见病,且近年呈上升趋势。该病所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因,是临床上最常见的肺外结核,其残率高,对患者、家庭和社会造成沉重的负担,临床治疗颇为棘手。脊柱结核的外科治疗从早期的脓肿引流,病灶清除,逐渐发展到植骨融合及内固定应用。我院从2002年3月-2009年3月,我们根据结核破坏程度及手术可能造成的脊柱稳定性改变,选择了病灶清除,减压、植骨、矫形内固定方式治疗胸腰椎结核25例,获得良好的临床疗效。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组25例患者,男性17例,女性13例;年龄5-61岁,平均34.2岁;病程1-3.4年,平均1.8年;患者均有不同程度的发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状及腰背疼痛症状。17例患者有神经功能损害表现,术前Frankel分级:B级8例,c级6例,D级3例。18例有后凸畸形,术前平均Cobb角度为28度,术前x线、CT、MRI明确病椎数量:1个椎体7例、2个椎体14例、3个椎体5例、4个椎体4例。ESR10～130mm,h,平均60mm/h,主要病变特点是椎体破坏,导致被破坏的椎体压缩并突入椎管形成占位压迫脊髓和(或)神经根。所有病例均经x、CT、MRI检查诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。
1.2 术前治疗
术前统一以营养支持和四联化疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(链霉素过敏者改用吡嗪酰胺)抗痨治疗2-3周,使结核中毒症状减轻,体温≤37.5℃,血红蛋白>100gm,ESR<50mm,h.以免手术造成病灶扩散及植骨块形成死骨造成感染进一步加重。
1.3 手术方法
1.3.1 Z-plate钢板内固定:手术入路:侧卧或半侧卧位,选择有腰大肌脓肿或椎体破坏严重、椎管内受压严重的一侧为手术入路。全麻插管。L1～L2采用胸膜外腹膜后人路,L2—L4采用“倒八字”腹膜后入路。常规显露病椎及其相邻上下各1椎体,结扎切断椎体节段血管,彻底清除病变组织。切除上下椎间盘及病椎达正常骨质,对有脊髓损害者,应将脊髓前方致压物彻底清除,充分减压椎管。用双氧水、异烟肼、生理盐水交替冲洗病灶。准备好植骨床,确定固定上下椎体螺钉的入口点。上方距椎体上、后缘5mm处,下方距椎体下、后缘5mm处,钻孔方向与终板平行,偏离椎管向前倾斜5～100旋入螺钉并撑开,尽量矫正后凸畸形,测量植骨床大小,取大块髂骨或钛网融合器嵌入减压骨槽中,选择合适的Z-plate,连接固定,加压钳加压卡紧钛网,通过垫圈拧入上下椎体相应固定螺钉各1枚,螺钉方向与侧向中线轴成5-19度,c臂机透视位置满意后,局部放置链霉素1g和异烟肼400mg,放置引流管,逐层缝合。
1.3.2 Ventro-Fix固定:手术在气管插管全身麻醉下进行。对T10以上病变采用开胸手术,胸腰段病变采用胸腰联合入路,L3以下采用倒“八”字切口,腹膜外入路。病灶彻底清除包括:吸除脓液,刮除干酪样物质、肉芽死骨,变性坏死组织,用骨刀切除病变椎体及硬化骨达正常松质骨。相邻椎体也必须暴露到正常骨质,使椎管内脊髓获得彻底减压。矫正脊柱后凸畸形及恢复椎体的高度后,切取包含三面骨皮质的自体骼骨,嵌入缺损处作支撑植骨,取骨K度应略长以适应撑开。在邻近的2个正常椎体按照“Ventro-Fix”系统的固定方法进行固定21,用器械的加压嵌入作用使植骨块牢固固定。反复冲洗后,局部用硅胶管引流。采门开胸手术者常规放置胸腔闭式引流。
1.4 术后处理术后2-3天,拔除引流管,胸腔闭式引流管在每日引流量小于50ml,胸片显示肺复张良好,胸腔内无积气积液时给予拔除。3周后在支具保护下坐起,4周后佩戴支具下床活动,3个月内应以“多卧床,少活动”为原则。术后接受规范短程抗结核化疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)10-12月,定期复查血常规、血沉、肝肾功能及x线,并进行神经功能检查。本组病例随访1～3.2年,平均2.1年。
2 结果
全部病例随访1～3.2年,平均2.1年,除3例术后出现胸腔积液,经B超引导下穿刺抽液愈合,其余均无特殊并发症,切口均甲级愈合,无窦道形成,随访期间未发现结核复发。术后两周复查ESP均有不同程度下降,术后3个月血沉与c反应蛋白恢复正常。脊柱后凸畸形18例均得到不同程度矫正,治疗过程中脊柱后凸Cobb’s角变化如表1,术后及随访过程中Cobb’s角较术前减小有显著统计学差异(P<0.01),随访过程中矫正角度较术后丢失也具有显著统计学差异(P<0.01)。后凸畸形平均矫正18.9,随访平均丢失2.1,术后3个月融合率达57.0%,术后半年达83.0%,术后1—2年脊柱融合率达95.7%,全部病例未发生植骨块移位、沉陷。17例有明显神经功能损害,术后均有明显改善,Frankel C级恢复至E级6例;B级恢复至D级4例,B级恢复至E级4例;D级恢复至E级3例,神经功能恢复有显著统计学差异。(P<0.01)(表2)。
3 讨论
脊椎结核的治疗必须重视休息、营养和早期、联合、适量、规律的抗结核治疗我们采用术前2～3周的四联抗结核药物治疗,术后维持9-12个月的抗结核治疗及适当的卧硬板床休息(3～6个月),这对于控, 百拇医药(邓胜利 刘小卫)