推拿治疗上臂外侧疼痛为主的神经根型颈椎病的研究(2)
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1 对象和方法
1.1 设计：随机、单盲、对照的研究。
1.2 地点和对象：2008-01/2010-01，将80例门诊以上臂外侧疼痛为主的神经根型颈椎病患者按区组随机和单盲法分成：牵引组(对照组)40例、推拿治疗组40例。其中对照组:男17例，女23例；年龄：35~65岁，平均(50.6±1.2)岁；病程：2周~3年,平均(4.6±0.9)个月。其中治疗组:男26例，女14例；年龄：40~60岁，平均(50.5±0.8)岁；病程：3周~2年,平均(4.5±0.8)个月。以上两组患者的年龄、病程、男女组成比例等指标对比差异无显著性意义(P>0.05)。诊断标准：参照《现代颈椎病学》神经根型颈椎病诊断标准[1]。纳入标准：①符合《现代颈椎病学》神经根型颈椎病诊断标准者；②症状以患肢上臂外侧疼痛为主者；③发病后未接受任何治疗或接受的治疗无效者。排除标准：①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；②非颈椎病因素引起的上臂外侧疼痛者；③推拿手法禁忌症者[2]。
1.3 参与者：研究设计者为第一作者，实施干预者为第一、二作者。
1.4 方法：
牵引组(对照组)：采用日本产的OG OL-2000型电脑颈牵引装置进行颈椎牵引，患者取坐位，头部由中立位向前屈曲20度左右，所用的牵引重量为患者体重的1/5，采用间歇牵引，牵引90秒间歇5秒，牵引总时间为20分钟，以治疗十次为一疗程，一疗程后进行评估。
推拿治疗组：采用林氏定位旋转斜扳法手法为主治疗。患者取坐位，术者立于其后，双拇指自T1向上触摸棘突两侧，检查有无偏歪之棘突及压痛点的位置，结合X线摄片所见，确定发病之节段。以右侧发病为例，术者左手掌放在患者颈项中下部作固定，右手掌托住患者的枕部，肘部托住下领部并稍向上牵引，将患者颈部逐渐向患侧旋转，嘱患者放松，使患者头部沿圆弧形方向顺势加大旋转幅度;发病在颈椎中段(C3-C5)时，嘱患者颈部屈曲15°，左手掌放在患者颈项下部作固定，右手掌托患者的颈枕部，头部逐渐向患侧旋转，沿椭圆弧形方向顺势加大旋转幅度;发病在颈椎下段(C6-C7)时，嘱患者颈部屈曲30°，在手旋转头部的同时，还向右侧方向用力，使患者头部沿抛物线方向运动，上述手法成功后可闻及响声[3]。复位后以患者的颈、肩、背上可触诊到的痛性硬结、痛性条索状物作为作用点进行手法松解，一周一次，以治疗10次为一疗程，一疗程后进行评估。
1.5 结局观察指标：主要观察指标：采用国家中医药管理局1994年布的(中医病症诊断疗效标准)中的颈椎病疗效评定标准。①治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。②好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。③未愈：症状无改善。因本病患者以疼痛为主诉，患者治疗前和治疗一疗程一周后复诊时用McGi11疼痛评分量表评定其上肢疼痛情况。
2 结果
2.1 参与者数量分析：入选的90例患者全部进入结果分析。
2.2 对照组：治愈：12例；好转：21例；未愈：7例；显效率：82.5%。推拿治疗组：治愈：18例；好转：20例；未愈：2例；显效率：95%。两组的显效率比较：推拿治疗组优于牵引组。两组上臂外侧疼痛为主的神经根型颈椎病患者的疗效比较见表1、表2、表3,不同组间治疗前McGi11疼痛评分的差异无统计学意义(P >0.05)，两组患者治疗后的McGi11疼痛评分均降低,治疗后McGi11疼痛评分与治疗前比有显著性差异( P<0.05)；治疗组治疗后的McGi11评分与对照组治疗后的McGi11评分比较有显著性差异( P < 0.05)，治疗组优于对照组(表4)。
表4所示：两患者治疗后McGill量表评分得分均值比较，P<0.05，有显著性差异，治疗组优于对照组。
3 讨论
神经根型颈椎病系指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主临床表现的总称[4]。现代研究表明，神经根型颈椎病根性痛的病理改变主要表现在颈椎间盘退变基础上诱发钩椎关节退变、关节突关节、关节囊及韧带等组织退变，使神经根受到挤压和刺激，神经根硬膜袖可继发炎症反应导致局部血管渗透性升高和循环障碍，根袖部继发肥厚粘连及纤维化变，使神经根在炎症、水肿等诱因的刺激下产生根性症状[5]。要解除神经型颈椎病的根性疼痛，必须在椎管内减压以消除神经根的压迫或消除根部的炎症，才是唯一的治疗途径。但在临床实践中，我们采用对神经根型颈椎病肯定有效的颈牵引对对照组的患者进行治疗[6]，采用林氏定位旋转斜扳法法为主的手法对治疗组进行治疗，对照组与治疗组比较的结果证明：治疗组对神经根型颈椎病的治疗有效，治疗组在治愈率、疼痛指数的改善方面优于对照组。这一事实反过来证明，临床诊断为“神经根型颈椎病”的病例中有很大部分患者的症状可能是关节错位、颈肩背部软组织损害所致。下面就关节错位、颈肩背部软组织损害导致颈椎病患者产生上臂外侧疼痛的可能机理进行探讨：
颈椎间盘的退行性改变一般在30岁以后即开始，髓核脱水变薄，椎间隙变狭，使纤维环及周围韧带变松弛，颈椎稳定性减弱，更易进一步劳损及退行性变，而椎间盘变薄引起颈椎不稳时，其周围韧带常受异常应力的牵扯，椎间隙变狭窄也使后关节与钩椎关节应力增加，使其受损伤。在对人颈椎关节囊的研究发现，有游离的神经末梢存在于滑膜下疏松的间隙内或致密的关节囊组织中，该关节神经传入冲动对于颈椎的本体感觉和疼痛感觉的产生是十分重要的，刺激支配关节的神经可以产生关节周围肌肉的收缩[7]。痉挛的颈部肌群可使颈神经和臂丛神经部分或全部受到卡压，颈神经后支卡压所产生的疼痛，可以反射地引起局部软组织痉挛，这虽然是肢体对损伤的一种保护性反应，但如果不及时治疗，或治疗不妥当，痉挛的组织就有可能刺激颈神经后支神经，加重肌肉痉挛。肌肉痉挛日久形成不同程度的粘连、纤维化或疤痕化而加重原有的颈椎间盘及颈椎小关节损伤，形成恶性循环。
肩胛背神经主要来自第5颈神经，但常接受第4颈神经的小支，在颈神经刚出椎间孔时发出，至肩胛提肌前缘，沿肩胛骨内侧缘下降，至肩胛提肌的下角分布于肩胛提肌及大小菱形肌[8]。肩胛背神经的走行分2种类型：第一种类型是发出后跨中斜角肌的表面向下、外、后走行，约40%者中斜角肌的表面大部分为腱性者；第二种是穿过中斜角肌向下、外、后走行，在中斜角肌内走行的长度为20.9±6.1mm，途中结构大部分为腱性者占17.9%。肩胛背神经起始部走行方式及其与中斜角肌比邻中的致密的纤维组织，是该神经易造成卡压的形态学基础[9]。当颈椎间盘变性引起颈周肌群痉挛紧张时，就有可能造成肩胛背神经卡压，而造成背部的肩胛提肌及大小菱形肌肌肉功能失调，产生不能控制的代谢区，产生大量的致痛物质(组织胺、5羟色胺、激肽、前列腺素等)引起背部肌群痉挛，加重颈椎周围肌群痉挛，加重原有的颈椎间盘及颈椎小关节损伤。
小圆肌起自肩胛骨腋缘的上2/3，止于肱骨大结节的下部；冈下肌起自冈下窝，止于肱骨大结节的中部[8] ......
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