综合疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察(2)
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1.6.3 经穴推拿。
每天一次，一次30分钟：①拿股伸膝：患者伸膝位，施术者拿捏股四头肌肌腹及内外侧头肌腱10分钟，令其产生酸胀发热感。②推髌揉股；承接上手法渐转用拇指指腹推揉髌骨上股直肌和肌腱，再中等力度横向推拔股直肌肌腱5分钟，将右手拇食指作半钳持状将髌骨向左右推动，向上下推挤活动。③拔腱点穴：膝关节屈曲20°，施术者分别弹拔膝关节周围肌腱、韧带及腘绳肌、肌腱，拇指点揉髌骨周围痛点5分钟，依其疼痛部位所属经络，分别审经取穴治疗。常用穴肾俞、委中、公孙、阳陵泉、足三里、丰隆、昆仑、阴陵泉、太溪、太冲、血海。每穴点揉2分钟，复以双手掌搓揉放松腿膝，收工。
1.6.4 功能锻炼。
治疗初期严格制动，以后下肢尽量少负重，少活动，症状明显好转后开始膝关节和下肢功能锻炼，尤其是股四头肌锻炼，包括增加肌肉收缩力、耐力和活动范围的训练。锻炼方式包括被动锻炼、主动锻炼和主动辅助锻炼。治疗后期指导患者进行步行、慢跑和水中锻炼等低强度有氧锻炼。
1.7 疗效评定标准。
痊愈：膝部疼痛、压痛完全消失，活动功能障碍消失；好转：膝部疼痛、压痛减轻，活动功能轻微受限；无效：疼痛、压痛、活动功能障碍均无改善。
1.8 统计学方法。
病例数据基本资料应用SPSS13.0软件包t检验分析，两组均数的比较用t检验，组内治疗前后比较用配对t检验。
2 研究结果
共收集病例120例，其中男47例，女73例。年龄最小45岁，最大81岁，平均66.5岁。病程最短4个月，最长10年。
2.1 两组治疗前资料均衡性分析。
2.1.1 性别、年龄比较。
120例病人中综合治疗组观察病人62例，对照组观察病人58例，见表1。
2.1.3 两组治疗前病情评分比较。
两组治疗前后病情评分见表3。
2.2 疗效比较。
2.2.1 总体疗效比较。
两组治疗后总体疗效比较见表4。
2.2.2 病情评分比较。两组治疗后病情评分比较见表5。
3 讨论
膝关节OA是中老年人易患的一种常见病、多发病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。由于我国人群寿命延长，60岁以上的人群中50%在x线片上有膝关节骨性关节炎表现，其中35%～50%有临床表现。其病理特征为关节软骨的进行性破坏和关节周围骨赘形成，以软骨损害为主要特点，关节滑液有多种炎性介质改变，局部存在循环障碍、骨内高压、关节周围组织炎症，临床表现为关节疼痛、活动受限、关节畸形，尤其下蹲、上下楼时明显，影响正常的工作与生活。治疗方法有非手术治疗和手术治疗，临床多以非手术治疗为主，但往往难以做到使症状缓解、关节功能改善。
臭氧是一种强氧化剂，与生物分子反应迅速，产生ROS和脂质过氧化物，促进热休克蛋白(HSP)，抗氧化酶的合成，同时调节细胞因子的合成，拮抗炎症因子的释放清除自由基而发挥抗炎缓解疼痛，还可为局部组织提供充足氧供，激活体内代谢，减轻局部充血水肿，抑制炎性侵润和渗出，切断疼痛恶性循环[3]。透明质酸钠是关节滑液中的主要成分之一，也是软骨基质的成分之一。因此注射透明质酸钠可覆盖关节软骨表面，保护关节软骨和滑膜，防止和延缓其进一步退变[4-6]。
本病属中医“痹证”和“痿证”范畴，是本虚标实之证。《素问•六节藏象论》曰：“肾者，……其充在骨”。 患者禀赋虚弱，或年老或大病后，致精气亏损，肾气不足，骨骼失充；精气亏损，腠理空虚，骨节失密，风寒湿邪入侵而致气滞血瘀寒凝，筋脉失和，关节痹阻，发为骨痹。
因此肾气虚衰，老年体制下降为本病的内因，风寒湿邪流注关节、慢性劳损、血瘀阻络是其外因，故治宜温补肾气，祛寒除湿、通络止痛。内服用强筋壮骨汤，以熟地、怀牛膝、枸杞、龟板胶、山药、骨碎补肾精，仙茅、巴戟天、淫羊藿、鹿角胶温肾阳，黄芪、当归、白芍、川芎益气活血，杜仲、桑寄生、木瓜、威灵仙、寻骨风、秦艽、桂枝祛风除湿、解痉止痛。诸药合用，可以补肾精，益肾气，散寒湿，通经络。外洗用“温筋活血汤”，以石菖蒲、艾叶、羌活、独活能散寒燥湿，温通经络；桂枝、川乌、草乌温阳通经并助羌活、独活通利关节；川红花、穿山甲活血化瘀；川牛膝益肾壮膝；五加皮、松节、海桐皮、伸筋草利湿、活络、祛风通痹、燥湿止痛。熏洗具有热疗和药疗的双重作用，可使血管扩张，药物治疗的有效成分渗入病损组织，直接作用病变部位促进其血液循环。诸药合用，共奏温经祛寒、活血消瘀、消肿止痛、通利关节之效。温经通络、活血祛瘀、止痛之效。
《医宗金鉴•正骨心法》曰：“气血凝滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气；摩其臃滞，以散郁结之肿；其患可愈。”现代医学认为，推拿可以升高局部组织温度，改善局部血液循环，增加肌肉神经的营养供给，缓解肌肉痉挛，促进无菌性炎症和水肿的吸收[1]。因此经穴按摩对本病的治疗具有重要意义。运用时在膝关节各部分经审穴辨明受病之经，然后分经选穴施术。方中所选肾俞、委中为膀胱经穴，主筋所生病；公孙为脾经之络穴，脾主四肢肌肉，公孙对气滞特甚者具有导滞解痛的良好作用。随足之六经见证，取用相关之穴，如胆经一线的膝痛，则对环跳、阳陵泉酌取一穴。阳陵泉为胆经合穴，有统治下肢痹证的作用；胃经一线的疼痛，则在足三里、丰隆中选穴。足三里为胃经之合穴，四季以胃气为主，此穴有全身强壮之效；脾经一线的膝痛，取脾之合穴阴陵泉。脾经要穴以血海取效为佳；肾经一线的膝痛，则取肾经之原穴太溪治疗。肾主骨、为先天之本，肾受病的膝痛用之即效；肝经一线的膝痛，则取原穴太冲治疗。如此分经取穴治疗，酌予组合调配，实为内外同治、标本兼顾之法。
膝关节OA是一种退行性病变，因而适度和恰当的功能锻炼对于缓解膝关节肌肉痉挛，增强肌肉力量，改善其功能也具有不可忽视的作用。
总之，臭氧和透明质酸可消除无菌性炎症，改善微循环，解除软组织粘连，增加关节润滑度，促进关节软骨的修复，推拿和中药外敷活血通络，功能锻炼促进肌肉韧带的功能恢复，以上诸法着重改善局部病理和功能状态。中药内服补肝益肾强筋壮骨、改善机体整体功能。因此综合性治疗膝关节OA，中西医结合，标本兼治，疗程短，见效快，复发率低，减缓病残，提高生活质量，有较好的近期疗效和较稳定的远期疗效。
参考文献
[1] 徐卫东，吴岳嵩主编.骨关节炎的诊断与治疗[M].上海：第二军医大学出版社，2004:1
[2] 吴海山，李晓华，周维江.膝关节骨性关节炎的临床与放射学评价.解放军医学杂志，1999，24(6)：466-467 ......
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