减重步行训练结合针刺疗法治疗60例脑梗死患者的康复疗效观察(2)
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环跳、风市、阳陵泉、足三里、绝骨，平补平泻，以祛风活络、舒筋利关节为主。口眼歪斜者配以地仓、颊车、内庭、太冲、牵正、水池、四白；吞咽障碍加风池、翳风、完骨；得气后接上海产G6805C电针治疗仪，连续波，频率2 Hz，患者耐受为限，每日1次，每次30min，连续治疗4周。治疗组患者除进行上述常规康复训练外，经签署知情同意书后，还同时采用广州一康科技发展有限公司提供的YK-7000A型反负重训练系统及台湾GZ8643电动跑台 进行减重步行训练，起始减重量大小视患者病情而定，如Brunnstrom运动功能分级为2级时.开始训练时通过减重装置使患者承重负荷减少45%，随着其病情逐渐改善，以后则酌情使患者承重负荷减少15%直至患者完全负重[3]。通过电动装置调整步态训练台的平板运动速度，根据患者病情从0.2～0.3 m/s开始，以后随患者病情改善逐渐提高平板运动速度。开始时由2位治疗师帮助患者进行步行训练，其中一位治疗师站于患者偏瘫侧，帮助其进行下肢摆动，另一位治疗师则站于患者身后，帮助其进行髋伸展、骨盆旋转等动作，训练期间时刻保持患者躯干处于正直位；待患者步态改善、下肢力量加强后改由1位治疗师辅助其进行训练，最终使患者能在BWSTT系统帮助下独立完成步行训练。每次训练时间为15～30min(对于部分体质较弱、血压波动不稳的患者可采用间歇训练法，即每训练5 min则休息10min，循环进行)，每天1次，连续训练4周。
1.3 临床疗效评定标准。
两组患者分别于治疗前、治疗4周后由同一康复小组进行疗效评定，采用功能性步行量表(functional ambulation category，FAC)评定患者步行能力；采用Fugl—Meyer运动功能量表(Fugl—Meyer assessment，FMA)评定患者下肢运动功能[4] (下肢运动功能总积分为34分)；采用Barthel指数(Barthel index，BI)评定患者ADL能力[5] 。出院后随访1个月，采用MOS健康状况调查问卷(the MOS 36一items short—from health survery，SF-36)评定患者生活质量[6]。
1.4 统计学分析。
本研究所得数据以( t±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
治疗4周后，两组患者步行能力、下肢运动功能及ADL能力均明显提高，且治疗组患者上述各项指标的改善均明显优于对照组(FAC、FMA积分比较、Barthel只是评分(P<0.01)，见表1。随访1个月后发现，治疗组患者SF-36量表评分均明显高于对照组(P <0.05)，详见表2。
3 讨论
大多数脑梗死患者均遗留有不同程度的功能障碍，而且由于其病程漫长，还容易诱发各种继发性运动功能障碍[7]，因此如何减轻脑梗死所致的功能障碍对促进患者早日回归社会及提高生活质量具有重要意义。近年来，随着神经康复训练的积极介入，极大地改善了脑梗死患者的功能恢复，如何进一步提高疗效，改善脑梗死后偏瘫患者的肢体功能，重建其正常步态、恢复其步行能力、改善瘫痪下肢负重、纠正异常运动模式，已引起临床工作者的普遍关注。从两组治疗4周的疗效结果分析，发现治疗后两组患者神经功能缺损程度均有明显减轻，患者步行能力、下肢运动功能及ADL能力均有明显提高，并且减重步行训练治疗组患者的改善幅度明显优于对照组，表明减重步行训练对降低脑血栓形成患者的康复具有重要意义。
康复训练对患者的运动功能和日常生活能力的改善至关重要，患者的训练内容不是特定的模式而是根据病情、年龄、身体状况制定相应的训练目标，脑梗死患者在发病后生命体征稳定后48小时即可进行康复训练，甚至发病当天即可进行，特别是预防并发症的康复训练，即使病情较重的患者也应进行基本的被动活动和肢体按摩及良好肢体位的转换，改善因长期卧床造成的生理功能减退，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。早期康复治疗，可避免出现关节强直、肌肉挛缩和骨质疏松等，并能促进神经功能的及早恢复，提高自我生活能力。脑组织的可塑性和功能重组是早期康复训练治疗脑卒中偏瘫的理论基础[8]，早期康复训练可通过感觉输入刺激及反复强化学习等手法促使运动反应的再现。急性期或早期康复可以增加感觉信息的输入，促进潜伏通路及休眠突触的活化，并且通过促进相关神经细胞的轴突发芽，形成新的突触。通过反复训练，使这些突触建立接近正常功能的新的神经环路网络—— 突触链，实现中枢神经功能重新组合，同时抑制异常低位中枢控制的运动，使其突触链处于受抑制的多阈值状态，从而改善患肢功能。
头针疗法刺激区的主要部位是根据大脑表面沟回在头皮上的投影而确定的。中医认为“阳主动”、“治痿独取阳明”，针刺阳明经可改善微循环，降低血液粘、稠、聚状态，对脑组织血流起到良性调节作用[9]，促进脑血管侧支循环的建立及神经功能修复与再生，从而减轻脑组织损害；有利于瘫痪肢体的功能的恢复。针刺疗法使皮内的触、压、痛等感受器产生各种冲动，通过痛温觉传导通路将冲动传至脊髓、延髓、丘脑外侧核，最后投射到大脑皮质中央后回，各级神经中枢整合后由锥体系或锥体外系的运动传导通路传出，支配相应的骨骼肌，使患者弛缓期的肌肉不至于萎缩，痉挛期的肌肉抑制而放松。同时电针还具有一定生物反馈作用和心理安慰和暗示，如使软瘫的肌肉产生振动、收缩、增强患者信心[10] 。
在进行常规康复训练时，康复医师每天需花费大量精力和时间帮助患者进行床上运动、重心转移训练等，即使指导患者利用辅助器具如拐杖、助行器或平行杠等分担下肢负重进行步行练习，也不能很好地矫正患者步态，并且还会因增加患者上肢负荷而导致其步行姿态异常。BWSTT是近年来逐渐发展起来的一项康复治疗新技术，该系统利用特殊的悬吊装置能不同程度地减轻患者体重对其下肢的负荷，并配合电动跑步机带动患者下肢进行重复而有节律的步行练习，使支撑能力不足的患者能早期进行步行训练；同时该训练系统给患者提供一个相对安全的治疗环境，患者能在无他人保护的情况下自行练习，增强其治疗信心，也减轻了康复医师的工作强度。在进行BWSTT 训练时，可结合患者实际病情调整其步态的3个基本成分(即承重、步幅和平衡)，纠正患者步行运动中的错误，恢复步行运动时足、踝、膝、髋、躯干的肌肉及神经的协同运动。BWSTT系统为患者提供的是一种动态的、有特定任务的训练，电动跑台是一种强制使用性设备，能刺激患者产生重复而有节律的步幅。偏瘫肢体功能训练是运动再学习过程，需要反复练习强化。近年来有研究发现，通过特定任务训练，可使大多数脑卒中患者有能力较好地完成运动再学习过程，促使其行为能力方面得到明显改善 。在进行BWSTT训练过程中，可早期对脑梗死患者进行以负重、迈步及平衡三要素相结合为主要特点的步行训练，以期获得步行功能的最大恢复，而患者步行功能的恢复对其ADL改善具有重要影响作用。对脑梗死后偏瘫患者而言，临床康复治疗在积极恢复其损伤神经功能的同时，还应注重提高患者的ADL能力，改善其生活质量，更有利于患者健康状态和自理能力的提高。BWSTT训练不仅能显著促进患者步行能力和运动功能恢复 ......
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