腹腔镜手术CO2气腹管理的护理体会
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【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0120-02
在患者进行腹腔镜手术过程中，气腹机的安全操作是保障腹腔镜手术成功的一个重要环节。气腹的建立也不同程度地产生一些并发症，如CO2蓄积，心律失常，皮下气肿等。手术室护士在建立气腹过程中做到正确操作，在术中仔细观察及完善各项指标的监测，避免气腹引起的并发症，才能保障腹腔镜手术的顺利完成。
1 资料
我院2009.7-2010.7进行腹腔镜手术200例患者，年龄13-79岁，无明显心、肺、肝、肾疾病及休克综合征的患者。
2 方法
①物品准备。奥林巴斯自动气腹机，5ml注射器，生理盐水等。器械护士检查气腹针是否通畅，回位弹簧是否有力，机器性能是否完好，CO2是否充足，安装进气管，设定腹内压，每分钟注气流量等。②建立气腹。在脐上缘切一小口，术者用两把布巾术钳撑起腹壁盲穿气腹针，感觉穿破腹膜时，气腹针连接装有5ml生理盐水的注射器，回抽无血液、肠液后，再注水2ml，确定注入无阻力，再将注射器内心拔出，观察生理盐水是否在负压下吸入腹腔，如自动吸入，说明针尖位置正确。上述过程中，器械护士及巡回护士均应该各自观察确认气腹针位置正确。③控制流量。初次低流量注气：将进气管与气腹针连接，以1-2L / min 的低流量充气，初充气时腹壁膨隆应均匀对称，腹内压缓慢上升，叩诊腹部，气体分布均匀，确认气腹针位置正确即可快速中高流量注气5-9L/min[1]。达到预设压力后，在原穿刺点安全置入穿刺器，将进气管与该穿刺器的进气孔连接，用于手术过程中气腹的维持。④气腹的维持。手术时，气腹压控制在12-14mmHg。调整手术床使病人处于臂高头低位，倾斜度为15-30°，使可移动的脏器下降，增加气体量，使手术空间扩大，病灶充分地显露，便于手术操作。此时应该注意体位变化过程及气压变化后，患者生命体征的情况，随时调整气腹压力，并及时根据麻醉医师的要求改变气腹维持情况，保障患者安全，保证手术顺利进行。⑤排气。手术结束，首先关闭总气阀门，1-2min后关闭气腹机，让气腹机内的余气排出，术者在腹部轻微按压，将腹腔中的气体从穿刺器排出体外，然后再拔出穿刺器。
3 讨论
3.1 CO2气腹对呼吸系统的影响。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。气腹可增加腹腔内压力，压力为15mmHg时膈肌上抬，肺功能减退，呼吸顺应性降低，尤其是在患者处于头低足高位时，其结果导致生理性死腔增加和充气-灌注失调。气腹可使血液的PaCO2升高，建立气腹使膈肌上移、CO2吸收造成CO2分压升高和pH下降引起酸碱平衡紊乱，导致呼吸循环功能紊乱[2]。
3.2 CO2气腹对循环系统的影响。CO2气腹使腹腔内压力增高也可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉回流减少，从而减少心脏的前负荷。腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力，提高平均动脉压，心脏后负荷增加。在正常充气压力时心输出量由于心率代偿性增快可不变或轻度减少；充气压力增加时心输出量明显减少。
3.3 CO2气腹对肾脏功能的影响。CO2气腹条件下对肾脏功能的影响主要表现在对尿量、肌酐清除率、肾小球滤过率及血肌酐的影响。CO2气腹的直接后果是引起IAP升高，可导致肾脏尿排出量减少。这已在动物实验和临床中得以证实，而且气腹压越高，尿量下降就越明显[4]。
3.4 CO2气腹对术后疼痛的影响。CO2气腹后术后疼痛的原因可能与以下因素有关：①气腹时膈神经受牵拉；②充入CO2后，因CO2吸收而形成的酸性环境，可能会损伤膈神经；③干燥气体可造成外露细胞膜超微结构的损害，这可能是引起术后疼痛的机理；④术后腹腔内的残余气体可能引起腹膜张力和对腹腔内脏支持的下降，因此引起术后疼痛。
3.5 皮下气肿是气腹的常见并发症。皮下气肿发生主要原因为气腹针误入皮下组织，套管部分脱出或周围漏气及腹内压过高或手。因此，在手术中不要过度追求视野开阔而设定过高的气腹压力；避免气腹针反复穿刺腹腔；腹壁切口要小，防止气体溢入皮下组织；防止穿刺器滑出。术毕先自然排气，轻柔按压腹腔，协助排气，尽量排出腹腔内气体，减少皮下气肿。
4 体会
4.1 心理护理。手术护士术前一天进行访视，介绍和解释CO2气腹的必要性以及对机体的不良反映，以减少患者对手术的恐惧和思想顾虑，更好地使患者积极配合手术，并对手术的康复起着重要的作用。
4.2 发冷、寒颤的护理。大量低温的CO2气体充盈以及反复的腹腔冲洗会引起患者体温过低。所以手术中输血输液时温度要适宜,冲洗体腔的溶液要保持温热。注意保暖。
4.3 熟练掌握CO2气腹的操作 熟练掌握对CO2气腹系统的操作，根据患者不同的情况如：年龄、身高、体重调节腹内压，腹内压过低，充气不足会影响腹腔器官间隙暴露，不利于操作。过度充气，使隔肌运动受限，下肢静脉回流障碍，回心血量减少[5]。控制灌注气流量，术中需要保持充足的气腹压力，在手术中每个不同阶段严格控制好注气量。如开始建立气腹一般用1-2L/min低流量注气，如患者无心律常的现象，改用5-9L/min高流量注气并术中维持，术中使用吸引器时，高流量的注气可及时补充气体，保持所需腹压。
参考文献
[1] 张能维,陆少美.普外腹腔镜手术学[M]1北京:人民卫生出版社,1998:28 ......
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