80例颅脑损伤合并腹部外伤的急救与护理
关键词：颅脑损伤 腹部外伤 急救 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0125-02
随着社会的不断发展和现代化，人们生活空间也随之扩大，生活节奏加快，交通运输的高速化，多样化，现代化等，使各种意外事故的发生率明显提高，而颅脑损伤、腹部外伤是创伤外科的常见病，发病重病情多变，若未及时抢救，病死率较高，二者同时发生，则病情更为复杂。现就我院近年来收治由于车祸等外伤引起的颅脑损伤合并腹部外伤患者80例的抢救与护理情况小结如下。
1 临床资料
本组80例患者，男62例,女18例,年龄8~75岁,伤后就诊时间30min~3小时。高处坠落伤17例,交通事故伤45例，跌伤、被人打伤18例。就诊时昏迷或烦燥56例,基本能配合医护人员17例,能清晰诉头痛、腹痛7例。均行头部CT或MRI检查，其中颅内急性血肿(硬膜下、硬膜外血肿)、开放性颅骨骨折需手术者45例，均行开颅手术(血肿清除、减压术)，单纯颅底骨折18例，头皮裂伤及擦伤17例。合并脾破裂、肝破裂、胃肠破裂、胰腺损伤43例,均手术证实，腹膜后血肿8例，腹壁软组织伤29例。其中同时行颅脑手术腹部手术者31例。
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2 结果
本组病例中，治愈出院患者65例(81.2%)，其中中等度残疾11例(13%)，重残3例(3.3%)，植物样生存7例(8.8%)，死亡8例(10%)。
3 急救
3.1 根据病情，放置病人于抢救室。急救应重视早期处理，护士要沉着冷静，动作迅速，首先对受伤时间、受伤原因及过程作重点了解，随即协助医生对头部及全身情况认真检查，不遗漏任何症状，迅速作出护理诊断与评分。
3.2 保持呼吸道通，清除口、鼻、咽、气管内的血液呕吐物及分泌物，拉出舌头防止舌后坠，备好吸痰器。合理给氧，维持有效通气，呼吸不规则或骤停时，正确开放气道，通知和协助医生气管插管，必要时使用人工呼吸机辅助呼吸。
3.3 迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动情况，做好各项监测。监测、维持生命体征。
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3.4 头部损伤有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压包扎，脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎;对大出血患者积极抗休克治疗，迅速建立静脉通道，予静脉输液，配血，输血等，穿刺部位选近心端，且选用粗直血管，便于用药及固定。
3.5 遵医嘱予脱水疗法，常用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。
3.6 初步控制并改善呼吸循环障碍后，在病情许可的情况下，协助护送病人完善头部、腹部CT，腹部B超、X片等必要的检查。
3.7 早期应用冰枕人工降低头部温度，使脑的代谢下降，减少氧的需求及脑内代谢产物的积蓄，从而减轻脑水肿，降低颅内压，有助于脑细胞的恢复。
4 护理
4.1 意识的观察。患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一,要密切观察意识障碍程度,如意识逐渐恢复是病情好转的征象;伤后出现中间清醒期,则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍,说明有进行性脑受压存在,提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重,应立即通知医生处理[1]。
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4.2 瞳孔的观察。瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志,如一侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,提示脑受压;双侧瞳孔大小多变,或出现眼球分离,提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大,后双侧散大,对光反射消失,眼球固定,患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重,易发生脑疝是病情危重接近临终的表现,应积极采取措施抢救。
4.3 注意生命体征的变化。伤后应每15~30 min测量血压、脉搏、呼吸1次,为防止患者躁动而影响准确性,测量时按先测呼吸再测脉搏、血压,最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏
缓慢,血压高,多提示颅内压升高,或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促,脉搏快而微弱,血压下降,昏迷加深则说明病情危重,应配合医生抢救。
4.4 密切观察病情,尽早明确诊断。患者有腹部外伤，应考虑有腹腔内实质性脏器破裂或大血管损伤的可能。颅脑损伤患者因颅内出血、脑水肿及颅内压增高,可使合并有腹腔内出血者血压稳定,脉搏缓慢有力,所以不能忽视。患者因意识障碍,腹痛往往被医生所忽视,所以护士应协助医生作诊断性腹穿,床旁B超也是了解腹腔脏器是否有损伤的诊断手段。
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4.5 分清主次，正确处理颅内压与休克的矛盾。腹外伤出现休克时应早期扩容,恢复有效循环血量,谨慎脱水,而颅脑损伤患者需限量补液与要求脱水,两者有矛盾。失血性休克时,脑组织处于低灌注状态,更易发生脑水肿和颅内压增高。颅脑损伤引起脑组织水肿,出现颅内高压,补液可以改善循环衰竭并有利于打断脑组织的缺氧-水肿-缺氧恶性循环,改善脑水肿。故应抓住危及生命的主要矛盾,不必顾虑脑水肿而过分限制补液量,必须利用一切时机抗休克。抢救时首先着眼于稳定循环功能,改善组织灌注,最好采用18号套管针穿刺正中静脉或贵要静脉及颈内静脉,建立2~3条静脉通道。输液流量及速度可通过监测中心静脉压调节,正常值为6~12cmH2O,低于6cmH2O,说明血容量不足,输血输液速度应加速;高于12cmH2O则说明液体输入过快或心力衰竭,应减慢输液速度。对颅脑损伤伴失血性休克的患者,应强调输入胶体溶液为主,既可以扩容,又可避免加重脑水肿。
4.6 积极做好术前准备。腹腔内少量出血或空腔脏器损伤,应积极纠正休克，补液对症，严密观察病情变化，同时作好术前准备；腹腔内大出血腹穿阳性者应紧急手术,同时快速输血输液抗休克治疗,已出现颅内压增高危象,又有腹腔内大出血者应同时进行手术,手术方式力争简单有效。护士应力争在15~20min内做好配血、皮试、备皮、导尿等术前准备,护送至手术室。
从本组病例可以看出，颅脑损伤合并腹部损伤的患者，来时病情极重，病情变化极快，但只要我们护理人员熟练的掌握各种疾病的发生发展过程,积极抢救，严密观察，及时处理，密切配合医生，患者仍能得到较好的治疗效果。
参考文献
[1] 只达石,王忠诚 颅脑创伤规范化诊疗的定义 中华创伤杂志,2002,18:69-70, http://www.100md.com(赵忆琴 殷世铭 廖天芬)
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0125-02
随着社会的不断发展和现代化，人们生活空间也随之扩大，生活节奏加快，交通运输的高速化，多样化，现代化等，使各种意外事故的发生率明显提高，而颅脑损伤、腹部外伤是创伤外科的常见病，发病重病情多变，若未及时抢救，病死率较高，二者同时发生，则病情更为复杂。现就我院近年来收治由于车祸等外伤引起的颅脑损伤合并腹部外伤患者80例的抢救与护理情况小结如下。
1 临床资料
本组80例患者，男62例,女18例,年龄8~75岁,伤后就诊时间30min~3小时。高处坠落伤17例,交通事故伤45例，跌伤、被人打伤18例。就诊时昏迷或烦燥56例,基本能配合医护人员17例,能清晰诉头痛、腹痛7例。均行头部CT或MRI检查，其中颅内急性血肿(硬膜下、硬膜外血肿)、开放性颅骨骨折需手术者45例，均行开颅手术(血肿清除、减压术)，单纯颅底骨折18例，头皮裂伤及擦伤17例。合并脾破裂、肝破裂、胃肠破裂、胰腺损伤43例,均手术证实，腹膜后血肿8例，腹壁软组织伤29例。其中同时行颅脑手术腹部手术者31例。
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2 结果
本组病例中，治愈出院患者65例(81.2%)，其中中等度残疾11例(13%)，重残3例(3.3%)，植物样生存7例(8.8%)，死亡8例(10%)。
3 急救
3.1 根据病情，放置病人于抢救室。急救应重视早期处理，护士要沉着冷静，动作迅速，首先对受伤时间、受伤原因及过程作重点了解，随即协助医生对头部及全身情况认真检查，不遗漏任何症状，迅速作出护理诊断与评分。
3.2 保持呼吸道通，清除口、鼻、咽、气管内的血液呕吐物及分泌物，拉出舌头防止舌后坠，备好吸痰器。合理给氧，维持有效通气，呼吸不规则或骤停时，正确开放气道，通知和协助医生气管插管，必要时使用人工呼吸机辅助呼吸。
3.3 迅速评估意识、瞳孔、脉搏及肢体活动情况，做好各项监测。监测、维持生命体征。
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3.4 头部损伤有严重出血时，可用压迫止血法，盖上消毒纱布后加压包扎，脑膨出者用消毒弯盘覆盖包扎;对大出血患者积极抗休克治疗，迅速建立静脉通道，予静脉输液，配血，输血等，穿刺部位选近心端，且选用粗直血管，便于用药及固定。
3.5 遵医嘱予脱水疗法，常用20%甘露醇、速尿、白蛋白等。
3.6 初步控制并改善呼吸循环障碍后，在病情许可的情况下，协助护送病人完善头部、腹部CT，腹部B超、X片等必要的检查。
3.7 早期应用冰枕人工降低头部温度，使脑的代谢下降，减少氧的需求及脑内代谢产物的积蓄，从而减轻脑水肿，降低颅内压，有助于脑细胞的恢复。
4 护理
4.1 意识的观察。患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一,要密切观察意识障碍程度,如意识逐渐恢复是病情好转的征象;伤后出现中间清醒期,则是硬膜外血肿的典型表现;出现进行性意识障碍,说明有进行性脑受压存在,提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重,应立即通知医生处理[1]。
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4.2 瞳孔的观察。瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志,如一侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,提示脑受压;双侧瞳孔大小多变,或出现眼球分离,提示有脑干损伤;如果先一侧瞳孔散大,后双侧散大,对光反射消失,眼球固定,患者呈深昏迷,持续昏迷并进行性加重证明伤情严重,易发生脑疝是病情危重接近临终的表现,应积极采取措施抢救。
4.3 注意生命体征的变化。伤后应每15~30 min测量血压、脉搏、呼吸1次,为防止患者躁动而影响准确性,测量时按先测呼吸再测脉搏、血压,最后观察意识。如呼吸深慢、脉搏
缓慢,血压高,多提示颅内压升高,或是脑疝的早期表现;如出现呼吸浅促,脉搏快而微弱,血压下降,昏迷加深则说明病情危重,应配合医生抢救。
4.4 密切观察病情,尽早明确诊断。患者有腹部外伤，应考虑有腹腔内实质性脏器破裂或大血管损伤的可能。颅脑损伤患者因颅内出血、脑水肿及颅内压增高,可使合并有腹腔内出血者血压稳定,脉搏缓慢有力,所以不能忽视。患者因意识障碍,腹痛往往被医生所忽视,所以护士应协助医生作诊断性腹穿,床旁B超也是了解腹腔脏器是否有损伤的诊断手段。
, http://www.100md.com
4.5 分清主次，正确处理颅内压与休克的矛盾。腹外伤出现休克时应早期扩容,恢复有效循环血量,谨慎脱水,而颅脑损伤患者需限量补液与要求脱水,两者有矛盾。失血性休克时,脑组织处于低灌注状态,更易发生脑水肿和颅内压增高。颅脑损伤引起脑组织水肿,出现颅内高压,补液可以改善循环衰竭并有利于打断脑组织的缺氧-水肿-缺氧恶性循环,改善脑水肿。故应抓住危及生命的主要矛盾,不必顾虑脑水肿而过分限制补液量,必须利用一切时机抗休克。抢救时首先着眼于稳定循环功能,改善组织灌注,最好采用18号套管针穿刺正中静脉或贵要静脉及颈内静脉,建立2~3条静脉通道。输液流量及速度可通过监测中心静脉压调节,正常值为6~12cmH2O,低于6cmH2O,说明血容量不足,输血输液速度应加速;高于12cmH2O则说明液体输入过快或心力衰竭,应减慢输液速度。对颅脑损伤伴失血性休克的患者,应强调输入胶体溶液为主,既可以扩容,又可避免加重脑水肿。
4.6 积极做好术前准备。腹腔内少量出血或空腔脏器损伤,应积极纠正休克，补液对症，严密观察病情变化，同时作好术前准备；腹腔内大出血腹穿阳性者应紧急手术,同时快速输血输液抗休克治疗,已出现颅内压增高危象,又有腹腔内大出血者应同时进行手术,手术方式力争简单有效。护士应力争在15~20min内做好配血、皮试、备皮、导尿等术前准备,护送至手术室。
从本组病例可以看出，颅脑损伤合并腹部损伤的患者，来时病情极重，病情变化极快，但只要我们护理人员熟练的掌握各种疾病的发生发展过程,积极抢救，严密观察，及时处理，密切配合医生，患者仍能得到较好的治疗效果。
参考文献
[1] 只达石,王忠诚 颅脑创伤规范化诊疗的定义 中华创伤杂志,2002,18:69-70, http://www.100md.com(赵忆琴 殷世铭 廖天芬)