标准化病人(SP)在医学生临床技能培训及评估中的应用探讨(1)
摘要：标准化病人(Standardized Patients，简称 SP)，又称为模拟病人，其带来的医学教育及评估方法能在临床技能培训及评估中能为医学生提供一个逼真、全面的临床氛围，已被国内外医学院校广泛应用，具有真实、有效、可靠等特点和广阔的发展前景。在临床医学教学中引入此项技术，符合医学教育的发展要求，可使学生在有限的课时数内更好地掌握临床各科所必须的基本技能。
关键词：标准化病人 SP 临床教学 评估
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0019-02
标准化病人(Standardized? Patient,简称SP)[1]，是指经过标准化、系统化培训后,能够准确表现病人的临床问题并且能恒定、逼真地复制真实临床情况的正常或者病人。他们既可模拟病人，也可经过培训后对学生的技能进行记录并加以评估，同时可以将评估意见及时反馈给学生。他们可以是有或无某些阳性体征的病人，也可以是健康人。Barrows于1968年率先报道了“医学教学中的模拟病人”[2]，美国于2004年首次在美国医师执照考试中应用，目前这项技术已愈来愈广泛地被美国、加拿大及其他欧美国家的医学院校用于医学专业教育、评估和研究。
1 国内外SP的应用情况
1.1 SP在国外的应用。
1968年，美国人巴若斯首先提出SP的概念，美国从20世纪60年代率先开始SP的培训与应用，到20世纪80年代末，美国、加拿大已有70%的医学院校不同程度使用了SP，加拿大、美国及日本等国也已经或即将在医师执照考试中的临床技能测验部分使用SP，客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE)[3]，要求考生参加多个站点的考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史或/和体格检查或完成其他任务，SP的出现很好地避免了真正病人的种种不便，增强了其实际操作性。
1.2 SP在国内的应用。
国内最早SP的培训和应用，是在中华医学基金会(CMB)的支持下，于1992年由华西医科大学、原浙江医科大学、九江医学专科学校共同进行的。近年来，国内又有一批医学院校相继开展了SP的招聘、培训和应用工作，如四川大学华西医学院、汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等。但由于我国医学院校多为5年制，学制短，学生多、SP需要量大，招募职业SP需大量经费投入，使多数医学院校难以开展，其中经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素[2]。
2 SP在临床技能培训中的应用
2.1 诊断学教学。
SP主要用于诊断学教学中的问诊、体格检查的教学与培训。SP模拟真实病人看病时的情境，依照剧本要求来扮演病人，模仿病人的表情、动作、情绪及主述、临床症状和体征，对学生的问诊行为进行监督，不仅可评价其问诊内容，还可评价其问诊技巧；在体格检查时，学生会对SP进行全身或局部的查体，SP根据自己被检查的感觉来判断学生的手法、查体的内容及顺序是否正确，作出客观的评价。在一定程度上解决了长期以来困扰诊断学的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼视、触、扣、听的临床技能并及时得到评价和提高。学生面对SP进行相关检查时，不涉及伦理问题，可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患关系的问题。
2.2 临床案例教学。
内、外、妇、儿科实习及见习受医院病人收治量、病种以及发病季节等因素的限制，难以让学生全部遇到大纲所规定必须掌握的病例，此时采用临床模拟病例教学，由临床专家、教师设计典型临床案例，展现病例的临床特征和特点，使学生更接近临床实际过程，并对SP进行症状、体征训练和剧本模拟训练，让SP扮演某种疾病的病人，学生在诊治的过程中，对疾病进行全面的分析和深入的讨论，把理论知识和感性认识融会贯通。此方法不仅可以弥补临床实习及见习中病例不足的缺陷，还能激发学生学习的主动性和积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力，加强和巩固了学生的临床思维能力和临床技能。
2.3 临床医学生实习前后的强化训练。
医学生要提高病史采集能力和检体手法水平必须要经过多次训练，运用SP可以保护病人资源，维护病人的权益，最大限度地减轻病人的身心痛苦，使医学生能用换位思维方式同情和理解病人；SP可以让医学生有反复操作和反馈的机会，提高医学生的检体手技水平，缓和与病人的紧张关系，避免医患纠纷；培养医学生临床思维的综合能力，强化和提高医学生的临床实践技能；使有效的临床实习时间得到充分利用；保证临床实践教学质量，为医学生更快的适应临床工作奠定坚实的基础。
3 SP在临床技能考核评估中的应用
SP的评估作用更表现在对学生临床技能进行标准化的考核过程中。客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination，OSCE)[3]也被称为临床多站考试(multistation clinical examination，MCE)，是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等相关的问诊、体格检查及技能操作等内容，在OSCE中采用SP[4],
可以使得每个学生面对相同的病人，每个病例的病史和体征均为统一的标准，而且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使临床能力及操作技能的评价更加准确、客观、公平、真实。另外，由SP同时作为评估者，按照制定好的评分标准，可把不同时间、地点的评价结果进行比较，使评分客观性增强。
SP、OSCE用于临床教学评估，在很大程度上克服了重视理论、而轻视实践的倾向。SP通过自己的亲身感受结合学生接诊时的实际情况和评分标准，给学生客观的评价，并对学生的不足之处进行记录，为评价学生的学习提供了逼真且全面的临床过程和真实感受，这是专业段教师也难以做到的。在OSCE中由SP担任评估者，避免了临床师资的不足。, 百拇医药(高辉)
关键词：标准化病人 SP 临床教学 评估
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0019-02
标准化病人(Standardized? Patient,简称SP)[1]，是指经过标准化、系统化培训后,能够准确表现病人的临床问题并且能恒定、逼真地复制真实临床情况的正常或者病人。他们既可模拟病人，也可经过培训后对学生的技能进行记录并加以评估，同时可以将评估意见及时反馈给学生。他们可以是有或无某些阳性体征的病人，也可以是健康人。Barrows于1968年率先报道了“医学教学中的模拟病人”[2]，美国于2004年首次在美国医师执照考试中应用，目前这项技术已愈来愈广泛地被美国、加拿大及其他欧美国家的医学院校用于医学专业教育、评估和研究。
1 国内外SP的应用情况
1.1 SP在国外的应用。
1968年，美国人巴若斯首先提出SP的概念，美国从20世纪60年代率先开始SP的培训与应用，到20世纪80年代末，美国、加拿大已有70%的医学院校不同程度使用了SP，加拿大、美国及日本等国也已经或即将在医师执照考试中的临床技能测验部分使用SP，客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE)[3]，要求考生参加多个站点的考试，在每一个程序站点中，要求学生采集病史或/和体格检查或完成其他任务，SP的出现很好地避免了真正病人的种种不便，增强了其实际操作性。
1.2 SP在国内的应用。
国内最早SP的培训和应用，是在中华医学基金会(CMB)的支持下，于1992年由华西医科大学、原浙江医科大学、九江医学专科学校共同进行的。近年来，国内又有一批医学院校相继开展了SP的招聘、培训和应用工作，如四川大学华西医学院、汕头大学医学院、中国医科大学、山东大学医学院等。但由于我国医学院校多为5年制，学制短，学生多、SP需要量大，招募职业SP需大量经费投入，使多数医学院校难以开展，其中经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素[2]。
2 SP在临床技能培训中的应用
2.1 诊断学教学。
SP主要用于诊断学教学中的问诊、体格检查的教学与培训。SP模拟真实病人看病时的情境，依照剧本要求来扮演病人，模仿病人的表情、动作、情绪及主述、临床症状和体征，对学生的问诊行为进行监督，不仅可评价其问诊内容，还可评价其问诊技巧；在体格检查时，学生会对SP进行全身或局部的查体，SP根据自己被检查的感觉来判断学生的手法、查体的内容及顺序是否正确，作出客观的评价。在一定程度上解决了长期以来困扰诊断学的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼视、触、扣、听的临床技能并及时得到评价和提高。学生面对SP进行相关检查时，不涉及伦理问题，可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患关系的问题。
2.2 临床案例教学。
内、外、妇、儿科实习及见习受医院病人收治量、病种以及发病季节等因素的限制，难以让学生全部遇到大纲所规定必须掌握的病例，此时采用临床模拟病例教学，由临床专家、教师设计典型临床案例，展现病例的临床特征和特点，使学生更接近临床实际过程，并对SP进行症状、体征训练和剧本模拟训练，让SP扮演某种疾病的病人，学生在诊治的过程中，对疾病进行全面的分析和深入的讨论，把理论知识和感性认识融会贯通。此方法不仅可以弥补临床实习及见习中病例不足的缺陷，还能激发学生学习的主动性和积极性，提高学生分析问题和解决问题的能力，加强和巩固了学生的临床思维能力和临床技能。
2.3 临床医学生实习前后的强化训练。
医学生要提高病史采集能力和检体手法水平必须要经过多次训练，运用SP可以保护病人资源，维护病人的权益，最大限度地减轻病人的身心痛苦，使医学生能用换位思维方式同情和理解病人；SP可以让医学生有反复操作和反馈的机会，提高医学生的检体手技水平，缓和与病人的紧张关系，避免医患纠纷；培养医学生临床思维的综合能力，强化和提高医学生的临床实践技能；使有效的临床实习时间得到充分利用；保证临床实践教学质量，为医学生更快的适应临床工作奠定坚实的基础。
3 SP在临床技能考核评估中的应用
SP的评估作用更表现在对学生临床技能进行标准化的考核过程中。客观结构化临床考试(Objective structured clinical examination，OSCE)[3]也被称为临床多站考试(multistation clinical examination，MCE)，是近十年来在国际上倍受推崇的临床技能考试方法。其由多个“站”所组成，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等相关的问诊、体格检查及技能操作等内容，在OSCE中采用SP[4],
可以使得每个学生面对相同的病人，每个病例的病史和体征均为统一的标准，而且评价的病种在一定程度上是稳定的，从而使临床能力及操作技能的评价更加准确、客观、公平、真实。另外，由SP同时作为评估者，按照制定好的评分标准，可把不同时间、地点的评价结果进行比较，使评分客观性增强。
SP、OSCE用于临床教学评估，在很大程度上克服了重视理论、而轻视实践的倾向。SP通过自己的亲身感受结合学生接诊时的实际情况和评分标准，给学生客观的评价，并对学生的不足之处进行记录，为评价学生的学习提供了逼真且全面的临床过程和真实感受，这是专业段教师也难以做到的。在OSCE中由SP担任评估者，避免了临床师资的不足。, 百拇医药(高辉)