益气活血熄风汤配合西医疗法对超早期脑梗塞的疗效分析
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摘要：目的：观察益气活血熄风汤配合西医疗法对超早期脑梗塞的临床疗效。方法：对38例起病于6小时内的急性脑梗塞患者采用西药溶栓配合中西药脑保护治疗。结果：治疗组基本痊愈率、愈显率均优于对照组(P<0.05)。对照组恶化2例，皮肤黏膜出血2例。而治疗组仅1例皮肤黏膜出血。结论：益气活血熄风汤配合西医疗法对超早期脑梗塞的疗效好且并发症发生率低。
关键词：脑梗塞 超早期 益气活血熄风 西医疗法
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0187-02
现代医学认为，脑梗塞的有效治疗取决两点，其一是争取尽快恢复脑血液供应，二是相应的脑保护治疗。尿激酶溶栓治疗脑梗塞应用临床已有近50年的历史，虽溶栓时间常在6小时内，但其导致的颅内等处出血、再灌注损伤及再通后再梗塞等并发症，使得其临床应用受到一定限制。我们自2009年11月～2010年7月，通过严格筛选38例发病于6小时内的急性脑梗塞患者，采用尿激酶溶栓联合中、西药脑保护治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择。本组38例患者中，男23例，女15例；年龄最小42岁，最大68岁，平均56.6岁。其中有高血压病史30例，糖尿病5例，高脂血症26例，心房纤颤2例。对照组35例，男22例，女13例；年龄最小45岁，最大66岁，平均55岁；其中高血压25例，糖尿病5例，高脂血症22例。
1.2 诊断标准。73例均为首次发病，均符合1995年全国第四届脑血管病会议修订的脑梗塞诊断标准[1]，并具备：①起病时间≤6小时；②年龄≤70岁；③神志清醒或轻度嗜睡；④脑CT排除颅内出血，且无明显与神经缺失相对应的低密度影；⑤无活动性出血倾向；⑥治疗前血小板计数，出、凝血时间、凝血酶原时间正常，粪、尿潜血阴性；⑦患者或家属同意并签字；⑧血压<24.0/13.3 kPa(180/100 mmHg)；⑨除外严重肝、肾疾患，血液病患者及昏睡、昏迷等严重意识障碍者。中医辨证属中经络之气虚血瘀风痰阻络型。
1.3 治疗方法。患者完成检查并入选后，首先给予20%甘露醇125 ml，快速静脉滴注后，给予100～150万U尿激酶加入0.9%生理盐水100 ml中，30分钟内滴完。继给予20%甘露醇12 ml，Q8h静脉滴注。并给予尼莫地平、维生素E、维生素C、含镁极化液、胞二磷胆碱等脑保护剂。尿激酶用完后给予低分子肝素钙4100 U，每12小时1次，脐周皮下注射，连用5天，溶栓第2天加服阿斯匹林100mg/日，口服。严密观察血压，监测出、凝血时间等，同时早期康复锻炼介入。3周为1个疗程。治疗组是在上述治疗基础上，加服中药脑保护剂，即益气活血熄风汤：黄芪60g，当归12g，枳实12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g，红花12g，地龙9g，全蝎9g，水蛭粉6g，鸡血藤20g，牛膝20g，石菖蒲30g。气虚血瘀型：重用黄芪120g，加党参12g、白术12g；风扰阻络型：去黄芪加生地20g、龙骨30g、牡蛎30g、天麻12 g、钩藤20g、石决明12g；痰浊瘀阻型：去桃仁加法半夏15g、茯苓15 g、陈皮12g、胆南星12g；大肠热结者加大黄10g(后下)。3周1个疗程。
1.4 疗效标准。参照1995年全国第四届脑血管病学术会议提出的“各类脑血管病诊断要点”[2]，基本痊愈：神经功能缺失评分减少91～100%；显著进步：神经功能缺失评分减 少46～90%；进步：神经功能缺失评分减少18～45%；无变化：神经功能缺失评分减少不足17%；恶化：神经功能缺失评分增加。
2 结果
2.1 两组疗效比较 见表1。
2.2 并发症。对照组病情恶化2例：1例于溶栓第9天发生颅内出血，病情进一步加重。另l例溶栓后曾明显好转，但随后呈进行性加重，做CT证实为再梗塞。2例皮肤黏膜有出血点。治疗组仅有1例有黏膜少量出血点。
3 讨论
脑梗塞早期治疗的目的就是脑组织细胞发生坏死前给预溶栓治疗，迅速改善脑细胞血液供应，避免脑组织发生不可逆坏死。目前，超早期脑梗塞，尿激酶溶栓治疗疗效肯定对治疗“时间窗”虽无定论，但都主张越早越好。我们知道，脑梗塞有效治疗取决两点，一是争取尽可能快的恢复脑血液供应，二是脑保护治疗。其中最核心的问题是神经元损害引起的神经功能障碍。脑梗塞缺血后发生的“瀑布式”连锁反应和继发性细胞损伤的恶性循环，使急性期可逆性的损害向不可逆损害方向急速转化。而神经保护后打破这种恶性循环，增强了细胞存活能力，有效延长了溶栓治疗的时间窗同时也减轻了再灌注损伤的又一关键环节。
治疗超早期梗塞时，使用方便、快捷的西药尿激酶溶栓正是基于“时间就是大脑”的急救意识；同时针对脑梗塞干预存在多层次、多靶点，分阶段的特点及中医“未病先防既病防变”思想，给予中、西药脑保护治疗。从临床实践中我们体会到疗效确切满意。
脑梗塞属中医“中风”范畴，我们选择病例中医辨证为中风之中经络，符合风痰瘀血型，治疗上采用益气活血、熄风化痰治疗。中医认为：人过半百，正气自虚。在素体本虚的基础上，五脏六腑功能失调，或木旺生风，或气血逆乱，导至气血津液运行迟缓而致瘀，或津停为痰。虽病因多端，但痰瘀、风是主要致病因素。临床观察，风、痰、瘀是中风病独立又相互作用的病理因素，同时又是脑梗塞后的病理产物尤其在急性期。风为好发因素，风、痰、瘀连锁反应胶结难分，盖风能助痰，痰能化风，痰能生瘀，瘀能生痰化风，所以脑梗塞急性期风痰瘀血型是最常见的证型之一。同时对已产生的病理要素痰(饮)、热(毒)、风等采取相应的除痰清热，熄风等法，阻断了脑梗塞后发生的瀑布式连锁反应从而降低致残率和病死率。唐容川《血证论》曰：“须知痰水之壅，由于瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消”；张锡纯又有“血活风自去”之说。说明痰、风均与血瘀有关。中医认为“气为血帅，气行则血行”，所以益气活血，熄风、化痰均是治疗中风病中密不可分的重要环节。益气活血熄风汤中黄芪益气通脉，固护卫阳，与当归、地龙、川芎、桃仁、红花行气活血、化瘀通络，全蝎、水蛭、化瘀、祛风搜剔，鸡血藤祛风舒筋活血养血，牛膝增强通经活络之力，并能引药行四肢，天麻、钩藤平肝熄风，石菖蒲具有通过血脑屏障，兴奋大脑、益智作用。
现代药理研究证明，益气活血熄风汤能通过抗氧化途径，使缺氧-复氧环境下损伤的内皮细胞免受自由基的伤害，对防 止缺血，再灌注损伤引起的脑水肿发生有重要意义"[3]。同时还能抑制细胞凋亡，达到抗脑缺血再灌注损伤的作用[4]。通过临床观察，我们体会到，超早期脑梗塞在现代医学溶栓、脑保护剂治疗基础上，应用益气活血，熄风、化痰等中药，既可促进邪去正安，还能防止瘀血、痰、风等病理产物所致的继发性脑损害，促进神经功能恢复，起到中药脑保护作用。从本组病例我们也观察到：中西医结合治疗超早期脑梗塞，不但疗效好，还能有效降低溶栓后颅内出血、再灌注损伤、再通后再闭塞等并发症的发生率 ......
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