中药内外兼治结合康复训练治疗膝关节骨性关节炎的临床研究(2)
1.2.2 功能评定。采用Lysholm’s评分[5]观察治疗前后疼痛、跛行、支撑、交锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲情况，并评分，分值越高，膝关节功能越好。
1.2.3 不良反应观察。观察治疗过程中出现的不良反应，以了解其安全性。
1.3 方法。
1.3.1 治疗方法。
1.3.1.1 治疗组。①中药内服：“当归四逆汤”加味，组方：当归9g、桂枝9g、白芍9g、细辛9g、通草6g、炮附子6g(先煎)、鹿角霜15g、杜仲12g、牛膝12g、炙甘草6g、鸡血藤30g、桃仁15g、大枣12枚，每日1剂，分两次服；疼痛明显，痛有定处、拒按偏瘀：乳香15g、没药15g、莪术15g；痛甚：槟榔15g、白芥子6g；风湿之邪：威灵仙15g、秦艽12g；湿胜：苡仁30g、木瓜20g。②中药熏蒸局部，中药熏蒸治疗仪由佛山市南海区中医院生产(型号：WH-1 2DG)。组方：生川乌、生草乌、海桐皮、苍术、防己、川椒、千斤拔、桂枝各30g，穿破石、宽筋藤各20g，威灵仙50g，葛根、大血藤40g，红花15g，每天1次，③康复训练运动疗法：A肌力训练：急性期关节疼痛肿胀明显者，选用等长肌力训练，如仰卧位直腿抬高和股四头肌等长收缩训练。慢性期以增强肌力，增加关节稳定性为目的，选用等张肌力训练，如沙袋训练(端坐位，沙袋放于小腿远端前面，伸直膝关节)或骑自行车训练，每天2次，每次20遍。B关节活动度训练：主要是患膝的被动屈曲训练。方法：俯卧位，屈患膝，在踝前部用一弹性强的宽带子套住，带子另一头置于同侧肩部。嘱患者用手握住牵拉进行训练，同时膝关节放松，做患膝的被动屈曲训练。需注意根据运动时疼痛耐受情况调节牵拉力大小，勿用力过度。7天为一疗程，休息2天后进行下一疗程，共治疗4个疗程。
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1.3.1.2 对照组。予抗骨增生片口服(太极集团绵阳制药总厂生产，国药准字Z51020231)，每日3次，每次3片，金龙伤湿止痛膏外敷(佛山德众药业有限公司生产，国药准字Z44023509)，每日一贴，指导患者行膝关节功能锻炼。7天为一疗程，休息2天后进行下一疗程，共治疗4个疗程。
1.3.2 疗效评定[4]。疗效分为临床控制、显效、有效、无效等四个等级判定。
1.3.3 统计方法：计数资料以X±S表示，满足正态性时采用u检验，不满足时采用非参数检验，等级资料采用Ridit分析，所有统计运算均使用SPSS软件包。
2 结果
2.1 疼痛评分。由表2可知，两组治疗前疼痛评分无显著性差异(P>0.05)，说明两组之间具有可比性。经过4个疗程治疗后，两组患者疼痛评分均得到较大改善(P<005)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。说明两种治疗方法均可使疼痛症状减轻，治疗组更优。
, 百拇医药
2.2 疗效评定。由表3可知，经Ridit分析，4个疗程结束后，治疗组与对照组疗效总体95%的可信区间分别为(4.3534～4.5166)，(5.4834～5.6466)。两可信区间无重叠，说明两组临床疗效差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。
2.4 安全性观察与分析。治疗过程中，两组患者均未诉因治疗而引起的主观不适，并于治疗前后进行常规体检，观察三大常规，肝肾功能，心电图，未发现毒副作用，也未出现皮肤过敏反应。
3 讨论
3.1 发病机制。现代医学认为KOA的病理基础是关节透明软骨的退变和相应的滑膜炎性改变[6]，膝关节周围肌群肌力的改变[7] 是造成膝关节功能下降的直接原因。因此非手术治疗的根本在于消除局部炎症反应，达到消炎镇痛的目的，同时提高膝关节周围肌群肌力，以增强关节稳定性。祖国传统医学认为本病属“痹证”、“骨痹”范畴。究其病因病机，明清之前强调“肾气虚弱，寒湿入骨”，如《张氏医通?诸痛门》曰“膝者，筋之府。无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。《证治准绳》亦有“肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”的论述。明清医家将“肾实则骨有生气”理论、“痹有瘀血”理论、“久病入络”理论运用到对骨痹的病因讨论中，并确定了“补肝肾以壮筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“补火通阳以散寒湿”的治疗原则[8]。我们认为，肝主筋，肾主骨，肾气虚衰，髓少筋燥，肝肾亏虚不能生髓养筋骨，骨失坚刚之性，不堪人身形体之重负而退化变形，外生骨疣(骨刺形成)，活动不利。腰为肾之府，肾阳不足，不能温煦体表，卫阳不固，则胫软膝酸，形寒肢冷；脾主肌肉四肢，为气血生化之源，气主煦之，血主濡之，脾虚则气血生化不足，肌肉萎缩，关节运动不利。复因劳损、外伤、外感风寒之邪留滞经络，致气血瘀阻，血脉凝涩，经脉痹阻而疼痛，活动不利，以活动时或活动后疼痛，夜间加重，甚至可为持续性。故本病为本虚标实之证，其本在肝脾肾虚，其标在筋肉关节，气血瘀阻经脉，治疗当补气血、益肝肾、散寒湿、止痹痛，以邪正兼顾，标本同治。
, 百拇医药
3.2 组方依据。当归四逆汤出自《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”主治厥阴伤寒，后世多用于血虚寒凝证。实验研究表明[9]，当归四逆汤有扩张血管、改善微循环、降低血液黏稠度、抗凝、抗炎及镇痛等作用，故以之为基本方加味予患者内服。方中当归辛温，补血活血止痛，桂枝“能利关节，温经通脉”，故为君药。白芍“能补能泻，专行血海”，“通顺血脉，缓中，散恶血”，杜仲补肝肾强筋骨，共为臣药。炮附子辛热，“凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之。”具温经散寒、除湿止痛之功，细辛散血分之寒，温运气血之力更盛，“主……百节拘挛，风湿痹痛，……”，助桂枝温经散寒止痛，鹿角霜益肾助阳，治肾阳不足，又兼脾胃虚寒，鸡血藤行血补血，舒筋活络，“去瘀血，生新血”，治“风血痹症”，桃仁“走肝经，主破蓄血”，治“遍身疼痛，四肢木痹”，炙甘草、大枣益气健脾，既助归、芍补血，又助桂、辛通阳祛邪，均为佐助之药，炙甘草还可缓急止痛，调和诸药。牛膝补肝肾强筋骨，“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸。”“善行气血下注”，故为佐使之用。通草能入血分而破瘀阻，通利九窍血脉关节，为使药。熏蒸方中，生川乌、生草乌辛热，能祛风散寒止痛，“其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷”，故为君药。桂枝温经通脉利关节，威灵仙“以走窜消克为能事”，功能祛风湿，通经络，止痹痛，共为臣药。防己祛风除湿，通络止痛，川椒辛热，主治“寒湿痹痛”，千斤拔祛风湿，强腰膝，穿破石祛风利湿，散瘀止痛，宽筋藤舒筋活络，祛风止痛，大血藤活血通经，祛风除湿，红花，活血通经，祛瘀止痛，乃“破血行血，和血调血之药也。”“善通利经脉，为血中气药”。苍术祛风湿，“主风寒湿痹”。均为佐助之药，葛根“发散而升，风药之性也，故主诸痹。”其性凉，以防温热太过，故为佐制之用。海桐皮“能行经络，达病所”，“主腰脚不遂，顽痹腿膝疼痛”为佐使药。现代药理学研究表明组方中诸药皆能镇痛抗炎，当归、杜仲、鹿角霜、炮附子、细辛、白芍、桂枝、红花还能扩张血管，改善微循环，生川乌、生草乌、川椒具有局部麻醉作用。因此诸药合用，对以疼痛为主要临床表现的KOA效专力宏，疗效显著。, 百拇医药(梁利球 刘国敏)
1.2.3 不良反应观察。观察治疗过程中出现的不良反应，以了解其安全性。
1.3 方法。
1.3.1 治疗方法。
1.3.1.1 治疗组。①中药内服：“当归四逆汤”加味，组方：当归9g、桂枝9g、白芍9g、细辛9g、通草6g、炮附子6g(先煎)、鹿角霜15g、杜仲12g、牛膝12g、炙甘草6g、鸡血藤30g、桃仁15g、大枣12枚，每日1剂，分两次服；疼痛明显，痛有定处、拒按偏瘀：乳香15g、没药15g、莪术15g；痛甚：槟榔15g、白芥子6g；风湿之邪：威灵仙15g、秦艽12g；湿胜：苡仁30g、木瓜20g。②中药熏蒸局部，中药熏蒸治疗仪由佛山市南海区中医院生产(型号：WH-1 2DG)。组方：生川乌、生草乌、海桐皮、苍术、防己、川椒、千斤拔、桂枝各30g，穿破石、宽筋藤各20g，威灵仙50g，葛根、大血藤40g，红花15g，每天1次，③康复训练运动疗法：A肌力训练：急性期关节疼痛肿胀明显者，选用等长肌力训练，如仰卧位直腿抬高和股四头肌等长收缩训练。慢性期以增强肌力，增加关节稳定性为目的，选用等张肌力训练，如沙袋训练(端坐位，沙袋放于小腿远端前面，伸直膝关节)或骑自行车训练，每天2次，每次20遍。B关节活动度训练：主要是患膝的被动屈曲训练。方法：俯卧位，屈患膝，在踝前部用一弹性强的宽带子套住，带子另一头置于同侧肩部。嘱患者用手握住牵拉进行训练，同时膝关节放松，做患膝的被动屈曲训练。需注意根据运动时疼痛耐受情况调节牵拉力大小，勿用力过度。7天为一疗程，休息2天后进行下一疗程，共治疗4个疗程。
, http://www.100md.com
1.3.1.2 对照组。予抗骨增生片口服(太极集团绵阳制药总厂生产，国药准字Z51020231)，每日3次，每次3片，金龙伤湿止痛膏外敷(佛山德众药业有限公司生产，国药准字Z44023509)，每日一贴，指导患者行膝关节功能锻炼。7天为一疗程，休息2天后进行下一疗程，共治疗4个疗程。
1.3.2 疗效评定[4]。疗效分为临床控制、显效、有效、无效等四个等级判定。
1.3.3 统计方法：计数资料以X±S表示，满足正态性时采用u检验，不满足时采用非参数检验，等级资料采用Ridit分析，所有统计运算均使用SPSS软件包。
2 结果
2.1 疼痛评分。由表2可知，两组治疗前疼痛评分无显著性差异(P>0.05)，说明两组之间具有可比性。经过4个疗程治疗后，两组患者疼痛评分均得到较大改善(P<005)，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)。说明两种治疗方法均可使疼痛症状减轻，治疗组更优。
, 百拇医药
2.2 疗效评定。由表3可知，经Ridit分析，4个疗程结束后，治疗组与对照组疗效总体95%的可信区间分别为(4.3534～4.5166)，(5.4834～5.6466)。两可信区间无重叠，说明两组临床疗效差异有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。
2.4 安全性观察与分析。治疗过程中，两组患者均未诉因治疗而引起的主观不适，并于治疗前后进行常规体检，观察三大常规，肝肾功能，心电图，未发现毒副作用，也未出现皮肤过敏反应。
3 讨论
3.1 发病机制。现代医学认为KOA的病理基础是关节透明软骨的退变和相应的滑膜炎性改变[6]，膝关节周围肌群肌力的改变[7] 是造成膝关节功能下降的直接原因。因此非手术治疗的根本在于消除局部炎症反应，达到消炎镇痛的目的，同时提高膝关节周围肌群肌力，以增强关节稳定性。祖国传统医学认为本病属“痹证”、“骨痹”范畴。究其病因病机，明清之前强调“肾气虚弱，寒湿入骨”，如《张氏医通?诸痛门》曰“膝者，筋之府。无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。《证治准绳》亦有“肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”的论述。明清医家将“肾实则骨有生气”理论、“痹有瘀血”理论、“久病入络”理论运用到对骨痹的病因讨论中，并确定了“补肝肾以壮筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“补火通阳以散寒湿”的治疗原则[8]。我们认为，肝主筋，肾主骨，肾气虚衰，髓少筋燥，肝肾亏虚不能生髓养筋骨，骨失坚刚之性，不堪人身形体之重负而退化变形，外生骨疣(骨刺形成)，活动不利。腰为肾之府，肾阳不足，不能温煦体表，卫阳不固，则胫软膝酸，形寒肢冷；脾主肌肉四肢，为气血生化之源，气主煦之，血主濡之，脾虚则气血生化不足，肌肉萎缩，关节运动不利。复因劳损、外伤、外感风寒之邪留滞经络，致气血瘀阻，血脉凝涩，经脉痹阻而疼痛，活动不利，以活动时或活动后疼痛，夜间加重，甚至可为持续性。故本病为本虚标实之证，其本在肝脾肾虚，其标在筋肉关节，气血瘀阻经脉，治疗当补气血、益肝肾、散寒湿、止痹痛，以邪正兼顾，标本同治。
, 百拇医药
3.2 组方依据。当归四逆汤出自《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”主治厥阴伤寒，后世多用于血虚寒凝证。实验研究表明[9]，当归四逆汤有扩张血管、改善微循环、降低血液黏稠度、抗凝、抗炎及镇痛等作用，故以之为基本方加味予患者内服。方中当归辛温，补血活血止痛，桂枝“能利关节，温经通脉”，故为君药。白芍“能补能泻，专行血海”，“通顺血脉，缓中，散恶血”，杜仲补肝肾强筋骨，共为臣药。炮附子辛热，“凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之。”具温经散寒、除湿止痛之功，细辛散血分之寒，温运气血之力更盛，“主……百节拘挛，风湿痹痛，……”，助桂枝温经散寒止痛，鹿角霜益肾助阳，治肾阳不足，又兼脾胃虚寒，鸡血藤行血补血，舒筋活络，“去瘀血，生新血”，治“风血痹症”，桃仁“走肝经，主破蓄血”，治“遍身疼痛，四肢木痹”，炙甘草、大枣益气健脾，既助归、芍补血，又助桂、辛通阳祛邪，均为佐助之药，炙甘草还可缓急止痛，调和诸药。牛膝补肝肾强筋骨，“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸。”“善行气血下注”，故为佐使之用。通草能入血分而破瘀阻，通利九窍血脉关节，为使药。熏蒸方中，生川乌、生草乌辛热，能祛风散寒止痛，“其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷”，故为君药。桂枝温经通脉利关节，威灵仙“以走窜消克为能事”，功能祛风湿，通经络，止痹痛，共为臣药。防己祛风除湿，通络止痛，川椒辛热，主治“寒湿痹痛”，千斤拔祛风湿，强腰膝，穿破石祛风利湿，散瘀止痛，宽筋藤舒筋活络，祛风止痛，大血藤活血通经，祛风除湿，红花，活血通经，祛瘀止痛，乃“破血行血，和血调血之药也。”“善通利经脉，为血中气药”。苍术祛风湿，“主风寒湿痹”。均为佐助之药，葛根“发散而升，风药之性也，故主诸痹。”其性凉，以防温热太过，故为佐制之用。海桐皮“能行经络，达病所”，“主腰脚不遂，顽痹腿膝疼痛”为佐使药。现代药理学研究表明组方中诸药皆能镇痛抗炎，当归、杜仲、鹿角霜、炮附子、细辛、白芍、桂枝、红花还能扩张血管，改善微循环，生川乌、生草乌、川椒具有局部麻醉作用。因此诸药合用，对以疼痛为主要临床表现的KOA效专力宏，疗效显著。, 百拇医药(梁利球 刘国敏)