浅谈简化护理文书对护理工作的影响
摘要：本文简述了护理文书的主要内容及简化护理文书的必要性。认真分析了简化护理文书给护理工作带来的影响。强调了简化护理文书要以法律责任和病人安全为底线。并提出加强护理人员的培训，提高护理人员的综合素质，对提高护理文书的书写质量、保证病人安全及维护护士的合法权益有着重要意义。
关键词：护理文书 简化 法律依据 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0155-01
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称[1]，既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件[2]。本文针对护理记录书写变化对护理人员的影响进行如下探讨。
1 护理记录书写简化的主要内容
, 百拇医药 2002年版的规范(试行)中，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[3]。本次简化的就是一般患者护理记录。护士需要书写的护理文书有体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。
2 护理文书简化的必要性
护理记录是护士通过观察、检查等收集到患者的客观情况以及围绕护理问题所采用的护理措施,内容突出护理行为,反映护理效果[1]。由于医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施(翻身、压疮、跌倒评估等)执行记录单应运而生。我院2010年以前的一般患者住院期间的护理记录就有：护理评估单、生命体征派生单、出入量派生单、危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，转科、手术病人交接单等。危重患者护理记录要求每班记录，一般患者护理记录要求护士根据患者病情按护理级别确定记录频次：一级护理患者每1～3d记录1次，二级、三级护理患者每7d至少记录1次。由于各方面的原因，有的医师对护理分级的内容欠熟悉，下医嘱时护理级别多偏向于一级护理，使护理记录的数量明显增加。事实上，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。在实际工作中，护士都忙于应付各种医嘱、常规治疗和护理,忽视了对病情进行连续观察或病情已经观察但未及时记录[2]，于是出现漏记、补记现象，既不能做到客观记录，更不能起到对患者病情观察的效果。也失去了护理记录的价值和意义。在现阶段护理人力资源配备不足的情况下，因此，简化护理文书书写是必要的、及时的，具有很强的针对性和现实意义，与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
, 百拇医药
3 简化护理文书书写对护理工作的影响
3.1 有利于更好的开展优质护理，提高住院患者满意度，减少护患纠纷的发生。我院简化护理文书后，值班护士只需填写体温单、医嘱单、危重症患者护理记录单，手术清点记录单。取消一般患者护理记录后，全体护理人员如释重负，她们有了更多的时间和精力去深入病房，为患者提优质护理，我院目前开展的优质护理示范病房共有6个，护士对患者病情的观察，医嘱执行到位，有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流，患者能尽快了解病情，消除紧张、焦虑的心理，既有利于患者疾病的康复，又有利于患者对护士产生信任感，使住院患者的满意度有了明显的提高。有效的减少了护患纠纷的发生。
3.2 简化护理文书对法律依据的影响及防范措施。2002年9月1日颁布实施的《医疗事故处理条例》第10条条例中的护理记录应该包含危重患者护理记录及一般患者护理记录。医疗纠纷的产生，并不完全是出于危重患者，由于各人的体质因素、疾病的复杂性及医学科学的限制很多危重患者都可能由一般患者突然病情发生变化，转变为危重患者，有的一般患者因治疗效果不好或达不到预期的目的都有可能引发医疗纠纷，护理记录无凝要作为法律依据，如无护理记录，护士难免会处于被动地位。另一方面，广西《护理文书书写规范》[4]2010版护理记录中的适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。其中的“病情发生变化、需要监护的患者“一词，具有很大的可塑性，对病情的变化是否能及时发现，不单只是靠护士的责任心就能及时发现，有时需要一定的临床经验，资历较浅的护士，对病情的观察缺乏经验，有时病情已发生变化，但生命征还在正常范围，护士可能觉察不到病情的变化，有可能不写护理记录。对此我们作出了如下几点要求：
, http://www.100md.com
3.2.1 保存转科病人交接单及手术病人交接单，以明确值班护士的责任，使他们加强工作的责任心。
3.2.2 制定内容完整的住院须知并要求患者或家属签名，对外出的患者或有纠纷隐患的患者，不管是危重还是一般患者，均认真做好记录。
3.2.3 对出现疼痛、发热、或手术后患者，均属病情发生变化范围，要及时书写护理记录。
总之，卫生部办公厅发出了《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，是非常正确与及时的，对全体护理人员来说，如同一场及时雨，让广大护理人员如释重负，使他们有更多的时间去照顾患者，为患者提供更优质的服务。但是，在简化护理文书书写的同时，我们还要以病人的安全和法律责任为底线，加强护理质量管理，健全护理规章制度，加强护士的责任心，提高护士的法律意识、专业理论水平等综合素质，才能及时发现病情变化，及时处理，及时完整的做好记录，为患者提供安全可靠的住院环境及更好的维护自身的合法权益。
参考文献
[1] 肖又姑.我院护理文书书写中存在问题及管理对策[J].护理管理杂志,2006,5(6):51-52
[2] 王惠芳.基层医院护理文件书写存在的问题及对策[J].齐鲁护理杂志,2009,15(7):118-119
[3] 中医临床“三基”训练.护理分册/袁长津.罗坤华主编—北京：科学技术文献出版社，2007.5：359
[4] 《护理文书书写规范及要求》广西壮族自治区卫生厅2010-8-10, http://www.100md.com(张冬琼)
关键词：护理文书 简化 法律依据 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0155-01
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称[1]，既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件[2]。本文针对护理记录书写变化对护理人员的影响进行如下探讨。
1 护理记录书写简化的主要内容
, 百拇医药 2002年版的规范(试行)中，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[3]。本次简化的就是一般患者护理记录。护士需要书写的护理文书有体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。
2 护理文书简化的必要性
护理记录是护士通过观察、检查等收集到患者的客观情况以及围绕护理问题所采用的护理措施,内容突出护理行为,反映护理效果[1]。由于医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施(翻身、压疮、跌倒评估等)执行记录单应运而生。我院2010年以前的一般患者住院期间的护理记录就有：护理评估单、生命体征派生单、出入量派生单、危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，转科、手术病人交接单等。危重患者护理记录要求每班记录，一般患者护理记录要求护士根据患者病情按护理级别确定记录频次：一级护理患者每1～3d记录1次，二级、三级护理患者每7d至少记录1次。由于各方面的原因，有的医师对护理分级的内容欠熟悉，下医嘱时护理级别多偏向于一级护理，使护理记录的数量明显增加。事实上，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。在实际工作中，护士都忙于应付各种医嘱、常规治疗和护理,忽视了对病情进行连续观察或病情已经观察但未及时记录[2]，于是出现漏记、补记现象，既不能做到客观记录，更不能起到对患者病情观察的效果。也失去了护理记录的价值和意义。在现阶段护理人力资源配备不足的情况下，因此，简化护理文书书写是必要的、及时的，具有很强的针对性和现实意义，与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
, 百拇医药
3 简化护理文书书写对护理工作的影响
3.1 有利于更好的开展优质护理，提高住院患者满意度，减少护患纠纷的发生。我院简化护理文书后，值班护士只需填写体温单、医嘱单、危重症患者护理记录单，手术清点记录单。取消一般患者护理记录后，全体护理人员如释重负，她们有了更多的时间和精力去深入病房，为患者提优质护理，我院目前开展的优质护理示范病房共有6个，护士对患者病情的观察，医嘱执行到位，有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流，患者能尽快了解病情，消除紧张、焦虑的心理，既有利于患者疾病的康复，又有利于患者对护士产生信任感，使住院患者的满意度有了明显的提高。有效的减少了护患纠纷的发生。
3.2 简化护理文书对法律依据的影响及防范措施。2002年9月1日颁布实施的《医疗事故处理条例》第10条条例中的护理记录应该包含危重患者护理记录及一般患者护理记录。医疗纠纷的产生，并不完全是出于危重患者，由于各人的体质因素、疾病的复杂性及医学科学的限制很多危重患者都可能由一般患者突然病情发生变化，转变为危重患者，有的一般患者因治疗效果不好或达不到预期的目的都有可能引发医疗纠纷，护理记录无凝要作为法律依据，如无护理记录，护士难免会处于被动地位。另一方面，广西《护理文书书写规范》[4]2010版护理记录中的适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。其中的“病情发生变化、需要监护的患者“一词，具有很大的可塑性，对病情的变化是否能及时发现，不单只是靠护士的责任心就能及时发现，有时需要一定的临床经验，资历较浅的护士，对病情的观察缺乏经验，有时病情已发生变化，但生命征还在正常范围，护士可能觉察不到病情的变化，有可能不写护理记录。对此我们作出了如下几点要求：
, http://www.100md.com
3.2.1 保存转科病人交接单及手术病人交接单，以明确值班护士的责任，使他们加强工作的责任心。
3.2.2 制定内容完整的住院须知并要求患者或家属签名，对外出的患者或有纠纷隐患的患者，不管是危重还是一般患者，均认真做好记录。
3.2.3 对出现疼痛、发热、或手术后患者，均属病情发生变化范围，要及时书写护理记录。
总之，卫生部办公厅发出了《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，是非常正确与及时的，对全体护理人员来说，如同一场及时雨，让广大护理人员如释重负，使他们有更多的时间去照顾患者，为患者提供更优质的服务。但是，在简化护理文书书写的同时，我们还要以病人的安全和法律责任为底线，加强护理质量管理，健全护理规章制度，加强护士的责任心，提高护士的法律意识、专业理论水平等综合素质，才能及时发现病情变化，及时处理，及时完整的做好记录，为患者提供安全可靠的住院环境及更好的维护自身的合法权益。
参考文献
[1] 肖又姑.我院护理文书书写中存在问题及管理对策[J].护理管理杂志,2006,5(6):51-52
[2] 王惠芳.基层医院护理文件书写存在的问题及对策[J].齐鲁护理杂志,2009,15(7):118-119
[3] 中医临床“三基”训练.护理分册/袁长津.罗坤华主编—北京：科学技术文献出版社，2007.5：359
[4] 《护理文书书写规范及要求》广西壮族自治区卫生厅2010-8-10, http://www.100md.com(张冬琼)