输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管结石围手术期护理
对于嵌顿性输尿管结石，体外冲击波碎石的疗效多不理想，输尿管镜钬激光碎石术治疗嵌顿性结石疗效确切，安全性高，侵袭性小，并发症少、可缩短患者住院时间，减轻患者痛苦等优点，易被患者接受。我科对56例嵌顿性输尿管结石采用输尿管镜钬激光碎石取石术治疗，经过规范的围手术期护理，取得了较好的疗效，现将护理体会总结如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料。本组56例，男32例，女24例，年龄21—65岁，平均43岁。其中中、下段结石42例一次完全粉碎，术后2周复查，碎石排净率100%，上段结石14例，12例一次粉碎，术后2周复查，碎石排净率86%，2例部分结石碎片上移至肾盂，保留双J管经一次ESWL后，结石排净。
1.2 治疗方法。患者硬麻麻醉成功后，取截石位，经尿道置入德国Wolf F8/9.8半硬性输尿管镜后行钬激光碎石，结石碎末随冲洗液排出，部分术后自行排出。术中常规留置F5或F6双J管4周，经摄KUB平片确认无残石后拔除双J管。术毕保留导尿，导尿管术后3-5天拔出。
2 结果
本组56例中，中、下段结石42例均一次完全粉碎，术后2周复查，碎石排净率100%。上段结石14例，12例一次粉碎，术后2周复查碎石排净率86%，2例部分结石碎片上移至肾盂，保留双J管经一次ESWL后，结石排净。所有患者术后保留导尿3—5天，均有不同程度的血尿，经对症处理拔除双J管后消失。7例术前重度积水伴感染，术后出现不同程度的发热，给予抗生素后，6天内体温恢复正常。所有患者无严重并发症，56例术后4—8周复查，B超示肾积水明显减轻。术后住院3—9天，平均4.6天。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 一般护理。热情接待患者，向患者及家属介绍病区环境、主诊医师、护士长、责任护士；向患者及家属简单通俗地说明病情，各种检查方法及必要性，交待各项注意事项，并告知患者如何配合，以达到最佳治疗；确保手术成功。
3.1.2 心理护理。首先由责任护士以认真负责的态度与其交流提供细致周到的护理，耐心解释输尿管镜钬激光碎石术的原理和手术的安全性、微创性及操作者的经验。向患者及家属介绍科室的技术力量和成功病例，介绍手术的优点，如无切口、痛苦少、安全性高、多采用硬膜外麻醉等；其次采用宣传册或电教片得方法，使患者及家属对此手术有比较深的了解；同时手术室麻醉师及巡回护士对患者进行术前访视，告知术中需要配合的相关事项；最后也可动员手术成功的患者现身说法，稳定患者的情绪，减轻思想负担，使患者心态达到最佳状态接受手术治疗。
3.1.3 生活护理。指导患者进食清淡易消化的食物，避免进食产气多的食物。告知患者禁烟、酒及辛辣刺激性食物，注意保暖，预防感冒。
3.1.4 术前准备。做好各项常规检查，必要时做静脉肾盂造影，确定结石位置、大小及双侧肾脏的功能和形态，以了解手术适应症及并发症。术前1天做好皮肤护理，常规禁食12h、禁饮8h。术前晚沐浴更衣，术前晚或术日晨行清洁灌肠。保证充足的睡眠。
3.2 术后护理。
3.2.1 基础护理。患者术后取去枕平卧位6h,血压平稳后改斜坡卧位。术后12h严密监测生命体征，平稳后酌情测量。术后禁食6h无恶心、呕吐、腹胀，可给予流质饮食，第2天恢复术前饮食。
3.2.2 预防尿路感染。①妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染。②持续开放尿管，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会。③鼓励患者多饮水，每日2000ml以上。④保持会阴部清洁，清洁尿道外口2次/日。⑤术后遵医嘱常规使用抗生素3—5天，本组术后留置尿管时间为3—5天，平均为3.7天，均未发生尿路感染。
3.2.3 术后并发症的观察及护理。①血尿：血尿易发生于术后12h内，一般24h内转清，应适当减少运动量，多饮水，必要时卧床休息并使用止血药。②尿外渗：密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹部包块及尿量变化等，如有变化及时汇报医生，给予相应处理。③泌尿系感染：术后需常规留置尿管3—5天，易发生尿路感染，故术后遵医嘱常规使用抗生素，行留置尿管常规护理。并嘱患者多饮水，每日2000ml以上，如发现尿液混浊视情况给予膀胱冲洗。本组术后有3例尿路感染，临床主要表现为突发性持续高热、腰痛、尿培养及菌落计数阳性。④膀胱刺激征：术中常规放置双J管，能保证术后上尿路通畅，肾积水的排出和肾功能的恢复，但易引起腰痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因与双J管过长、放置位置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区或后尿道有关[1]。因此，应耐心向患者做好解释，介绍成功病例，解除其心理负担。本组9例出现膀胱刺激征，经抗炎、解释、自行调整体位等措施处理后症状逐渐缓减至消失。⑤尿液反流：由于双J管的存在，输尿管口抗反流机制消失，术后血压平稳后改半卧位，持续开放导尿管并保持通畅，同时加强生活护理，减少引起腹内压增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和结石残留在后尿道。
本组56例术中未出现如输尿管穿孔、输尿管出血、输尿管假道和输尿管黏膜撕裂这四种并发症。
4 出院指导
4.1 嘱患者注意休息，拔除内支架管期间内避免过度弯腰及剧烈活动。
4.2 出现出血及血尿时，切勿紧张，轻度血尿属正常，多饮水，休息可缓解，出血多时及时就诊。
4.3 根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，放止结石复发。
4.4 定期复查，按时来院拔出双“J”管。
4.5 注意大量饮水，睡前饮水200ml，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。
5 讨论
输尿管嵌顿结石是输尿管结石的一种特殊类型，输尿管镜技术结合钬激光进行腔内碎石治疗被认为是最安全的腔内碎石方法。本组通过对56例输尿管嵌顿性结石患者进行术前心理护理，使患者在一定程度上减轻了焦虑和恐惧的心理，患者能以最佳的心态接受手术治疗，术后护士在全面认识疾病发展状况的基础上，认真细致地观察病情，使各项护理措施得到切实落实，同时加强其出院指导和健康宣传，使患者获得理想的治疗效果，从而有效地减少并发症的发生。本组采用输尿管镜钬激光碎石术处理输尿管嵌顿结石取得了满意的效果。
参考文献
[1] 魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2002:120, 百拇医药(沈云芳 金彩萍 周美云 宗益平)
1 资料及方法
1.1 临床资料。本组56例，男32例，女24例，年龄21—65岁，平均43岁。其中中、下段结石42例一次完全粉碎，术后2周复查，碎石排净率100%，上段结石14例，12例一次粉碎，术后2周复查，碎石排净率86%，2例部分结石碎片上移至肾盂，保留双J管经一次ESWL后，结石排净。
1.2 治疗方法。患者硬麻麻醉成功后，取截石位，经尿道置入德国Wolf F8/9.8半硬性输尿管镜后行钬激光碎石，结石碎末随冲洗液排出，部分术后自行排出。术中常规留置F5或F6双J管4周，经摄KUB平片确认无残石后拔除双J管。术毕保留导尿，导尿管术后3-5天拔出。
2 结果
本组56例中，中、下段结石42例均一次完全粉碎，术后2周复查，碎石排净率100%。上段结石14例，12例一次粉碎，术后2周复查碎石排净率86%，2例部分结石碎片上移至肾盂，保留双J管经一次ESWL后，结石排净。所有患者术后保留导尿3—5天，均有不同程度的血尿，经对症处理拔除双J管后消失。7例术前重度积水伴感染，术后出现不同程度的发热，给予抗生素后，6天内体温恢复正常。所有患者无严重并发症，56例术后4—8周复查，B超示肾积水明显减轻。术后住院3—9天，平均4.6天。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 一般护理。热情接待患者，向患者及家属介绍病区环境、主诊医师、护士长、责任护士；向患者及家属简单通俗地说明病情，各种检查方法及必要性，交待各项注意事项，并告知患者如何配合，以达到最佳治疗；确保手术成功。
3.1.2 心理护理。首先由责任护士以认真负责的态度与其交流提供细致周到的护理，耐心解释输尿管镜钬激光碎石术的原理和手术的安全性、微创性及操作者的经验。向患者及家属介绍科室的技术力量和成功病例，介绍手术的优点，如无切口、痛苦少、安全性高、多采用硬膜外麻醉等；其次采用宣传册或电教片得方法，使患者及家属对此手术有比较深的了解；同时手术室麻醉师及巡回护士对患者进行术前访视，告知术中需要配合的相关事项；最后也可动员手术成功的患者现身说法，稳定患者的情绪，减轻思想负担，使患者心态达到最佳状态接受手术治疗。
3.1.3 生活护理。指导患者进食清淡易消化的食物，避免进食产气多的食物。告知患者禁烟、酒及辛辣刺激性食物，注意保暖，预防感冒。
3.1.4 术前准备。做好各项常规检查，必要时做静脉肾盂造影，确定结石位置、大小及双侧肾脏的功能和形态，以了解手术适应症及并发症。术前1天做好皮肤护理，常规禁食12h、禁饮8h。术前晚沐浴更衣，术前晚或术日晨行清洁灌肠。保证充足的睡眠。
3.2 术后护理。
3.2.1 基础护理。患者术后取去枕平卧位6h,血压平稳后改斜坡卧位。术后12h严密监测生命体征，平稳后酌情测量。术后禁食6h无恶心、呕吐、腹胀，可给予流质饮食，第2天恢复术前饮食。
3.2.2 预防尿路感染。①妥善固定尿管，高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染。②持续开放尿管，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会。③鼓励患者多饮水，每日2000ml以上。④保持会阴部清洁，清洁尿道外口2次/日。⑤术后遵医嘱常规使用抗生素3—5天，本组术后留置尿管时间为3—5天，平均为3.7天，均未发生尿路感染。
3.2.3 术后并发症的观察及护理。①血尿：血尿易发生于术后12h内，一般24h内转清，应适当减少运动量，多饮水，必要时卧床休息并使用止血药。②尿外渗：密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹部包块及尿量变化等，如有变化及时汇报医生，给予相应处理。③泌尿系感染：术后需常规留置尿管3—5天，易发生尿路感染，故术后遵医嘱常规使用抗生素，行留置尿管常规护理。并嘱患者多饮水，每日2000ml以上，如发现尿液混浊视情况给予膀胱冲洗。本组术后有3例尿路感染，临床主要表现为突发性持续高热、腰痛、尿培养及菌落计数阳性。④膀胱刺激征：术中常规放置双J管，能保证术后上尿路通畅，肾积水的排出和肾功能的恢复，但易引起腰痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因与双J管过长、放置位置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区或后尿道有关[1]。因此，应耐心向患者做好解释，介绍成功病例，解除其心理负担。本组9例出现膀胱刺激征，经抗炎、解释、自行调整体位等措施处理后症状逐渐缓减至消失。⑤尿液反流：由于双J管的存在，输尿管口抗反流机制消失，术后血压平稳后改半卧位，持续开放导尿管并保持通畅，同时加强生活护理，减少引起腹内压增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和结石残留在后尿道。
本组56例术中未出现如输尿管穿孔、输尿管出血、输尿管假道和输尿管黏膜撕裂这四种并发症。
4 出院指导
4.1 嘱患者注意休息，拔除内支架管期间内避免过度弯腰及剧烈活动。
4.2 出现出血及血尿时，切勿紧张，轻度血尿属正常，多饮水，休息可缓解，出血多时及时就诊。
4.3 根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，放止结石复发。
4.4 定期复查，按时来院拔出双“J”管。
4.5 注意大量饮水，睡前饮水200ml，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。
5 讨论
输尿管嵌顿结石是输尿管结石的一种特殊类型，输尿管镜技术结合钬激光进行腔内碎石治疗被认为是最安全的腔内碎石方法。本组通过对56例输尿管嵌顿性结石患者进行术前心理护理，使患者在一定程度上减轻了焦虑和恐惧的心理，患者能以最佳的心态接受手术治疗，术后护士在全面认识疾病发展状况的基础上，认真细致地观察病情，使各项护理措施得到切实落实，同时加强其出院指导和健康宣传，使患者获得理想的治疗效果，从而有效地减少并发症的发生。本组采用输尿管镜钬激光碎石术处理输尿管嵌顿结石取得了满意的效果。
参考文献
[1] 魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2002:120, 百拇医药(沈云芳 金彩萍 周美云 宗益平)