ICU非计划性拨管的原因分析及对策
ICU是集中救治危重病人的场所。其特点是病人病情危重，管道繁多。这些管道为患者的监护、治疗及抢救提供了方便，对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用。但是与此同时，非计划性拔管(UEX)的问题也应运而生。由于UEX的发生给治疗带来很大影响，甚至可以直接导致死亡，因此，受到临床医护人员的高度重视。本文对我科2009年1月至2011年12月发生UEX的48例病人进行分析并提出防范对策，现报告如下：
1 临床资料
本组48例中，男21例，女性27例，年龄18～76岁，其中胸部手术9例，腹部手术5例，脑部手术15例，内科脑血管意外19例；清醒患者20例，意识障碍者28例。拨除的管道种类为：气管插管3例，气管切开1例，头部引流管4例，腹腔引流管3例，胸腔引流管4例，胃管20例，尿管13例。
2 原因分析
2.1 患者方面。在自主UEX中，患者因素起主要的始动作用。包括置入导管患者年龄、意识水平、精神状态、患者对导管的了解与否以及自主活动程度等。忽略患者的精神状态和意识水平是导致自主拔管的重要因素。神志不清和精神异常的患者UEX发生率显著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷患者的意识向相反的方向变化有较高的UEX危险。谵妄、恐惧、躁动的患者UEX发生率较高。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。甚至患者夜晚植物神经功能不稳定、CO2潴留、睡-醒交替期的影响也是UEX的因素[1]。
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置入导管患者年龄。患者年龄越小，其依从性越低，UEX发生率就越高。
2.2 医护方面。
2.2.1 未持续使用镇静剂。躁动或意识障碍患者未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。
2.2.2 约束肢体不当。
2.2.2.1 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8%～90.32%。
2.2.2.2 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。
2.2.2.3 约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。
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2.2.3 医疗护理操作疏忽。如翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。
2.2.4 护士知识、经验不足，巡视不及时。经研究发现，在48例UEX患者有20例发生在新护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。
2.2.5 健康宣教不到位。ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。
2.2.6 机械通气模式不合理。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。
2.3 导管因素。
2.3.1 导管的理化特性。作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。
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2.3.2 导管的置入位置。有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低[2]，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低[3]，这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关。
2.3.3 导管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积、气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差；缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落，缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化；固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生。
3 对策
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3.1 导管置入。置入导管时要考虑到预防UEX的相关因素，选择合适的导管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而较为舒适的固定方法，对有可能发生UEX危险的进行醒目标记提示医护人员对该患者特别关注。
3.2 体位、约束、镇静。置入导管的病人采取适当的体位，适当地限制活动及约束，适宜深度的镇痛镇静治疗。大多研究认为约束和镇痛镇静可以降低UEX发生，而近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇痛镇静可能会起到负面的效果[4]，因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm[1]，许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管；单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，这些措施反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。因此一些研究者将镇痛镇静归为药物约束，并认为药物和物理约束应结合应用。
3.3 做好健康宣教。护士应与家属及清醒病人充分交流、进行宣教。大多置管的患者，即使是气管插管的患者，很多也可以通过点头、书写或指示等办法表达不适，医护人员应当尽可能与之交流了解患者的感受并对其进行安抚和相关宣教以及相关措施处理，这样可以从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管；对患者的表达意愿不予理会可能加重患者的烦躁、不安和恐惧。这些方法应该基于对患者状态的评价而综合实施。
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3.4 护理人员配备及相关制度。保证合适的护士/患者比例，护士的相关培训、每班选配经验丰富的护理人员、合理安排作息时间、针对性的交接班制度、实行ICU床头交班制及UEX预警制度等[5]。注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。
3.5 强化医疗护理操作规程。严格执行各项医疗护理操作规程，翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士应妥善固定好导管；使用机械通气患者应根据患者病情及时调整通气参数及模式。
4 总结
4.1 危害。UEX往往会延长患者的住院时间、ICU滞留时间，甚至会导致少数病例死亡，UEX后再置管率在56%～80%，因护理不当造成的UEX再置管率则更高[6]。尿管被自行拔出可以造成尿道撕裂，再置管则可造成插管局部再损伤、增加院内感染机会、延长总的置管时间。使用气管插管的患者UEX后可出现喉头水肿、再置管困难以及对呼吸和循环的负面影响。UEX如果发现不及时或处理不当,可致患者的死亡，据报道：发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25%。
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4.2 UEX是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%的气道意外事件部分是可以预防的。综合护理干预措施可以降低ICU重症患者非计划性拔管率。
参考文献
[1] 范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析及对策.南方护理学报,2002,9(6):34-36
[2] 张金萍,张杰.血液透析患者中心静脉插管非计划性拔管的原因分析及护理对策.现代护理杂志,2006,12(22):2085-2087
[3] 方力争,周畔,方强,等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析.护士进修杂志,2003,18(5):404-406
[4] Hofso K, Coyer FM. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: Contributing factors. Intensive Crit Care Nurs, 2007,16:1
[5] Maguire GP, DeLorenzo LJ, Moggio RA. Unplanned extubation in the intensive care unit: a quality-of-care concern. Crit Care Nurs Q， 1994，17(3):40-44
[6] Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU. Chest,2005,128(2):560-566, 百拇医药(徐春婷 胡佩媚)
1 临床资料
本组48例中，男21例，女性27例，年龄18～76岁，其中胸部手术9例，腹部手术5例，脑部手术15例，内科脑血管意外19例；清醒患者20例，意识障碍者28例。拨除的管道种类为：气管插管3例，气管切开1例，头部引流管4例，腹腔引流管3例，胸腔引流管4例，胃管20例，尿管13例。
2 原因分析
2.1 患者方面。在自主UEX中，患者因素起主要的始动作用。包括置入导管患者年龄、意识水平、精神状态、患者对导管的了解与否以及自主活动程度等。忽略患者的精神状态和意识水平是导致自主拔管的重要因素。神志不清和精神异常的患者UEX发生率显著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷患者的意识向相反的方向变化有较高的UEX危险。谵妄、恐惧、躁动的患者UEX发生率较高。年老的患者基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，UEX发生率相对高。甚至患者夜晚植物神经功能不稳定、CO2潴留、睡-醒交替期的影响也是UEX的因素[1]。
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置入导管患者年龄。患者年龄越小，其依从性越低，UEX发生率就越高。
2.2 医护方面。
2.2.1 未持续使用镇静剂。躁动或意识障碍患者未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。
2.2.2 约束肢体不当。
2.2.2.1 意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8%～90.32%。
2.2.2.2 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。
2.2.2.3 约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。
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2.2.3 医疗护理操作疏忽。如翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。
2.2.4 护士知识、经验不足，巡视不及时。经研究发现，在48例UEX患者有20例发生在新护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。
2.2.5 健康宣教不到位。ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。
2.2.6 机械通气模式不合理。机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。
2.3 导管因素。
2.3.1 导管的理化特性。作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同，包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。
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2.3.2 导管的置入位置。有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低[2]，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低[3]，这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关。
2.3.3 导管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积、气管插管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定的可靠性差；缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的，过浅缝合的缝线会过早脱落，缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落，日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化；固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生。
3 对策
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3.1 导管置入。置入导管时要考虑到预防UEX的相关因素，选择合适的导管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而较为舒适的固定方法，对有可能发生UEX危险的进行醒目标记提示医护人员对该患者特别关注。
3.2 体位、约束、镇静。置入导管的病人采取适当的体位，适当地限制活动及约束，适宜深度的镇痛镇静治疗。大多研究认为约束和镇痛镇静可以降低UEX发生，而近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇痛镇静可能会起到负面的效果[4]，因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm[1]，许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管；单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，这些措施反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。因此一些研究者将镇痛镇静归为药物约束，并认为药物和物理约束应结合应用。
3.3 做好健康宣教。护士应与家属及清醒病人充分交流、进行宣教。大多置管的患者，即使是气管插管的患者，很多也可以通过点头、书写或指示等办法表达不适，医护人员应当尽可能与之交流了解患者的感受并对其进行安抚和相关宣教以及相关措施处理，这样可以从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管；对患者的表达意愿不予理会可能加重患者的烦躁、不安和恐惧。这些方法应该基于对患者状态的评价而综合实施。
, http://www.100md.com
3.4 护理人员配备及相关制度。保证合适的护士/患者比例，护士的相关培训、每班选配经验丰富的护理人员、合理安排作息时间、针对性的交接班制度、实行ICU床头交班制及UEX预警制度等[5]。注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。
3.5 强化医疗护理操作规程。严格执行各项医疗护理操作规程，翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士应妥善固定好导管；使用机械通气患者应根据患者病情及时调整通气参数及模式。
4 总结
4.1 危害。UEX往往会延长患者的住院时间、ICU滞留时间，甚至会导致少数病例死亡，UEX后再置管率在56%～80%，因护理不当造成的UEX再置管率则更高[6]。尿管被自行拔出可以造成尿道撕裂，再置管则可造成插管局部再损伤、增加院内感染机会、延长总的置管时间。使用气管插管的患者UEX后可出现喉头水肿、再置管困难以及对呼吸和循环的负面影响。UEX如果发现不及时或处理不当,可致患者的死亡，据报道：发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25%。
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4.2 UEX是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%的气道意外事件部分是可以预防的。综合护理干预措施可以降低ICU重症患者非计划性拔管率。
参考文献
[1] 范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析及对策.南方护理学报,2002,9(6):34-36
[2] 张金萍,张杰.血液透析患者中心静脉插管非计划性拔管的原因分析及护理对策.现代护理杂志,2006,12(22):2085-2087
[3] 方力争,周畔,方强,等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析.护士进修杂志,2003,18(5):404-406
[4] Hofso K, Coyer FM. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: Contributing factors. Intensive Crit Care Nurs, 2007,16:1
[5] Maguire GP, DeLorenzo LJ, Moggio RA. Unplanned extubation in the intensive care unit: a quality-of-care concern. Crit Care Nurs Q， 1994，17(3):40-44
[6] Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU. Chest,2005,128(2):560-566, 百拇医药(徐春婷 胡佩媚)