基于27例肱骨骨折不愈合的临床治疗分析
我院自2007年10月至2012年2月共收治肱骨骨折内固定术后骨不愈合27例，经二次手术治疗取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组27例，男20例，女7例。年龄23～61岁，平均38.2岁。右侧18例，左侧9例。车祸伤16例，高处坠落伤6例，跌伤3例，挤压伤1例，机器绞伤1例。肱骨上段骨折3例，中段14例，下段10例。其中粉碎性骨折17例，多段骨折3例，横形骨折7例。合并桡神经损伤8例。初次手术后至就诊时间最长32个月，最短的6个月。
1.2 方法。采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，以骨折端为中心作一长5～9cm切口，由肱骨前外入路显露骨折端。肱骨上段骨折者采用带锁髓内针固定，远端锁定牢固，外展架固定。肱骨中段、中下段骨折者先游离保护桡神经，再用橡皮条轻轻牵开，断裂者予以吻合。显露骨折端，清理断端软组织并切除硬化骨至新鲜骨质，开通并扩大髓腔，用比骨折端直径长4～5倍的加压钢板牢固内固定，植入足量混合BMP的自体骼骨条于骨折缝隙间，逐层缝合、无菌敷料包扎，以“U”形上臂外展石膏托固定。术后给予常规使用抗生素药物。术后第2天即开始握拳锻炼，8～12周后去除外固定并指导患者行肩、肘关节的屈伸和旋转功能锻炼。切口愈合拆线后换肩人字石膏外固定。术后每月复查X线，检查肩、肘关节活动情况。
, 百拇医药
1.3 疗效判断标准。疗效按肩、肘关节活动功能标准评定[1]:①优:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～150°范围内;②良:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～110°范围内;③差:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都达不到90°。
2 结果
本组27例经6～35个月随访，平均18个月，切口均一期愈合，X线示骨折端对位对线良好，骨折均达骨性愈合，愈合时间最长18个月，最短6个月，平均10个月。未出现髓内针松动、拔出、弯曲或断裂。按肩、肘关节活动功能标准评定:优19例(70.37%);良6例(22.22%);差2例(7.41%)，优良率达92.59%。
3 讨论
3.1 骨不愈合的原因。肱骨骨折约占全身骨折的3%，其手术治疗后不愈合率约为5%～10%[2]。本组27例肱骨骨折术后不愈合的原因与以下因素有关:①致伤因素:由于遭受强大的直接暴力不仅可造成严重的骨折，而且可导致骨折周围软组织的严重损伤，解剖学研究证实，肌肉和骨膜间有丰富的血管网相吻合，直接暴力所致的严重肌肉损伤使骨折端的血供受到严重破坏，直接影响了骨折的愈合[3]，因此，致伤因素的性质及程度是影响骨折愈合的重要因素。本组病例均为严重外伤，其中车祸伤16例，占59.26%。②骨折类型及部位:本组粉碎性骨折17例，多段骨折3例，这两类骨折易造成骨缺损及血供严重受损而导致骨不愈合。因肱骨滋养动脉沿肱骨内缘进入肱骨中下段，一旦血供中断，骨不愈合的发生率即上升[4]。③内固定物的选择及应用不当:钢板内固定应严格按照内固定原则进行，许多骨科医生对工作重视不够，将加压螺钉(非自动型)当自攻型普通螺钉使用，从而使螺丝钉内固定稳定度下降;肱骨骨折初次治疗时采用短钢板螺钉固定，骨折端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍，造成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在致使骨折端不能形成连续骨痂而引起不愈合[2];或者钢板、钢丝、髓内针固定等多种固定材料并用，加之固定不牢，患者过早解除固定或功能锻炼方法不正确，致使骨质吸收而发生骨不愈合。本组有11例螺丝钉松动拔出，提示有加压螺钉使用不当的可能性。④术后功能锻炼缺乏或不正确:术后患者功能锻炼缺乏正确的指导且未复查，盲目锻炼，内植物多次承受不良应力导致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发生松动，接骨板无法产生足够的应力载荷承受力致内固定失败。本组有3例属上述情况。
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3.2 骨不愈合的治疗。对肱骨骨折采取手术治疗时应正确掌握切开复位指征，力求复位精确，断端间不得留有间隙或嵌夹软组织，钢板长度应超过骨折端直径的5倍[4]。尽量少剥离骨膜，减少对血液供应的破坏，内固定要牢固。选用“AO”自动加压钢板固定，应严格按照“AO”内固定原则进行，选用带锁髓内钉固定时应尽量在C型臂下进行，扩髓者扩髓大小比实际所选髓内钉大1mm，先锁远端2枚锁钉，再将髓内钉用力回抽后将近端锁定，使骨折端有一纵向加压作用以促进骨折愈合[5]。骨折端有粉碎性骨折片时尽量少采用钢丝捆扎和多种内固定物并用，因固定过多易发生电解反应，使骨折端骨块吸收，影响骨折的愈合。粉碎性骨折无论采用何种方法固定，均应考虑行一期植骨，植骨以自身髂骨松质骨为宜，且植骨要充分，经过植骨可通过“爬行替代”来诱导骨折早期愈合[5]。
总之，为减少肱骨骨折不愈合的发生，应严格掌握非手术治疗原则和手术指征，骨折整复争取一次成功并合理使用外固定，骨折端处理正确且内固定可靠。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社，2005:282-286
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007，2:248
[3] 张向其.肱骨干骨折不愈合的原因及治疗体会.中国现代医生，2009，47(3):72-73
[4] 张兵.肱骨干骨折术后骨不愈合32例原因分析及防治体会.中华损伤与修复杂志，2009，4(1):44-46
[5] 吴雪琳.肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗.实用骨科杂志，2009，15(3):166-167, 百拇医药(马海生)
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组27例，男20例，女7例。年龄23～61岁，平均38.2岁。右侧18例，左侧9例。车祸伤16例，高处坠落伤6例，跌伤3例，挤压伤1例，机器绞伤1例。肱骨上段骨折3例，中段14例，下段10例。其中粉碎性骨折17例，多段骨折3例，横形骨折7例。合并桡神经损伤8例。初次手术后至就诊时间最长32个月，最短的6个月。
1.2 方法。采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，以骨折端为中心作一长5～9cm切口，由肱骨前外入路显露骨折端。肱骨上段骨折者采用带锁髓内针固定，远端锁定牢固，外展架固定。肱骨中段、中下段骨折者先游离保护桡神经，再用橡皮条轻轻牵开，断裂者予以吻合。显露骨折端，清理断端软组织并切除硬化骨至新鲜骨质，开通并扩大髓腔，用比骨折端直径长4～5倍的加压钢板牢固内固定，植入足量混合BMP的自体骼骨条于骨折缝隙间，逐层缝合、无菌敷料包扎，以“U”形上臂外展石膏托固定。术后给予常规使用抗生素药物。术后第2天即开始握拳锻炼，8～12周后去除外固定并指导患者行肩、肘关节的屈伸和旋转功能锻炼。切口愈合拆线后换肩人字石膏外固定。术后每月复查X线，检查肩、肘关节活动情况。
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1.3 疗效判断标准。疗效按肩、肘关节活动功能标准评定[1]:①优:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～150°范围内;②良:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都在0°～110°范围内;③差:肩关节外展和肘关节屈伸活动度都达不到90°。
2 结果
本组27例经6～35个月随访，平均18个月，切口均一期愈合，X线示骨折端对位对线良好，骨折均达骨性愈合，愈合时间最长18个月，最短6个月，平均10个月。未出现髓内针松动、拔出、弯曲或断裂。按肩、肘关节活动功能标准评定:优19例(70.37%);良6例(22.22%);差2例(7.41%)，优良率达92.59%。
3 讨论
3.1 骨不愈合的原因。肱骨骨折约占全身骨折的3%，其手术治疗后不愈合率约为5%～10%[2]。本组27例肱骨骨折术后不愈合的原因与以下因素有关:①致伤因素:由于遭受强大的直接暴力不仅可造成严重的骨折，而且可导致骨折周围软组织的严重损伤，解剖学研究证实，肌肉和骨膜间有丰富的血管网相吻合，直接暴力所致的严重肌肉损伤使骨折端的血供受到严重破坏，直接影响了骨折的愈合[3]，因此，致伤因素的性质及程度是影响骨折愈合的重要因素。本组病例均为严重外伤，其中车祸伤16例，占59.26%。②骨折类型及部位:本组粉碎性骨折17例，多段骨折3例，这两类骨折易造成骨缺损及血供严重受损而导致骨不愈合。因肱骨滋养动脉沿肱骨内缘进入肱骨中下段，一旦血供中断，骨不愈合的发生率即上升[4]。③内固定物的选择及应用不当:钢板内固定应严格按照内固定原则进行，许多骨科医生对工作重视不够，将加压螺钉(非自动型)当自攻型普通螺钉使用，从而使螺丝钉内固定稳定度下降;肱骨骨折初次治疗时采用短钢板螺钉固定，骨折端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍，造成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在致使骨折端不能形成连续骨痂而引起不愈合[2];或者钢板、钢丝、髓内针固定等多种固定材料并用，加之固定不牢，患者过早解除固定或功能锻炼方法不正确，致使骨质吸收而发生骨不愈合。本组有11例螺丝钉松动拔出，提示有加压螺钉使用不当的可能性。④术后功能锻炼缺乏或不正确:术后患者功能锻炼缺乏正确的指导且未复查，盲目锻炼，内植物多次承受不良应力导致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发生松动，接骨板无法产生足够的应力载荷承受力致内固定失败。本组有3例属上述情况。
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3.2 骨不愈合的治疗。对肱骨骨折采取手术治疗时应正确掌握切开复位指征，力求复位精确，断端间不得留有间隙或嵌夹软组织，钢板长度应超过骨折端直径的5倍[4]。尽量少剥离骨膜，减少对血液供应的破坏，内固定要牢固。选用“AO”自动加压钢板固定，应严格按照“AO”内固定原则进行，选用带锁髓内钉固定时应尽量在C型臂下进行，扩髓者扩髓大小比实际所选髓内钉大1mm，先锁远端2枚锁钉，再将髓内钉用力回抽后将近端锁定，使骨折端有一纵向加压作用以促进骨折愈合[5]。骨折端有粉碎性骨折片时尽量少采用钢丝捆扎和多种内固定物并用，因固定过多易发生电解反应，使骨折端骨块吸收，影响骨折的愈合。粉碎性骨折无论采用何种方法固定，均应考虑行一期植骨，植骨以自身髂骨松质骨为宜，且植骨要充分，经过植骨可通过“爬行替代”来诱导骨折早期愈合[5]。
总之，为减少肱骨骨折不愈合的发生，应严格掌握非手术治疗原则和手术指征，骨折整复争取一次成功并合理使用外固定，骨折端处理正确且内固定可靠。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京:科学技术出版社，2005:282-286
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007，2:248
[3] 张向其.肱骨干骨折不愈合的原因及治疗体会.中国现代医生，2009，47(3):72-73
[4] 张兵.肱骨干骨折术后骨不愈合32例原因分析及防治体会.中华损伤与修复杂志，2009，4(1):44-46
[5] 吴雪琳.肱骨干骨折术后不愈合的原因分析及治疗.实用骨科杂志，2009，15(3):166-167, 百拇医药(马海生)