胆汁反流性胃炎的解剖学基础及预防浅析
1 前言
胆汁反流性胃炎，是由于从胆囊排入十二指肠的胆汁和其它肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃粘膜，从而产生的炎症性病变。临床上主要表现为：胃部饱胀感或不适，往往饭后加重，或有胃痛，或胃部发凉，可伴腹胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、胃振水音、肠鸣、排便不畅、食欲减退和消瘦等；严重的还可有胃出血，表现为呕血或排黑便(柏油样便)以及大便潜血试验呈阳性等[1]。
2 胆汁反流性胃炎的解剖学基础
2.1 食管下段的括约肌功能失调导致的胆汁反流性胃炎。从解剖学结构方面讲，单纯性胆汁反流性食管炎是指由于食管下段的括约肌功能失调，不能阻止胃和十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起的食管粘膜炎症。单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但胆汁可刺激胃酸分泌，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，从而破坏溶酶体，膜溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障碍作用，H+逆向弥散增加进入粘膜和粘膜下层可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血，胆汁与胰液混合后胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃也可造成胃粘膜屏障的损害[2]。
2.2 幽门关闭不全导致的胆汁反流性胃炎。正常情况下，幽门口是收缩关闭的，当胃内食物经胃蠕动排入十二指肠时，幽门口舒张开放，食物排空后，幽门口又收缩关闭，从而可防止胆汁反流入胃。但当出现下述情况时，诸如胃部分切除术后，施行过迷走神经切断和幽门成形术、胃肠吻合术后，进行过胆囊摘除术，先天性幽门口关闭不全和中老年人脏器发生了生理性退行性改变等，可破坏幽门口的“把关”作用，于是就可发生胆汁反流[3]。临床上胃大部切除胃空肠吻合术后，以及幽门功能失常和慢性胆道疾病等导致的胆汁反流性胃炎的解剖学基础其实也是如此。
值得注意的是，胆汁反流性胃炎的发病原因不仅仅是由于解剖结构的改变，还有以下几点值得注意：①胃排空障碍，返流液在胃内滞留时间长，pH值升高，残胃中需氧菌及厌氧菌更易生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃粘膜炎症从而出现症状。②胆酸成分改变，Gadacz发现胆酸成分正常者不发生症状而去氧胆酸明显增高者常有症状。③胃液中存有细菌，有症状患者的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌使用强力霉素可减轻症状；而无症状者的胃液中均无细菌存在。④胃液中钠浓度，钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15mmol/L者无胃炎。胃泌素可刺激胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H+的逆向弥散，但在BillrothⅡ式胃切除术后，胃泌素分泌减少约50～75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一[4，5，6]。
胆汁反流性胃炎男女均可发病，但以40～60岁这一年龄段为多见。近年，由于纤维内镜的广泛应用，对反流性食管炎有了更加明确的认识，发现此病较其他类型的食管炎常见。是食管炎中发病率较高的一种。病因可由于胃或腹内压增高、食管下括约肌松弛、食管裂孔疝等引起。烧心、胸骨后或心窝部疼痛及吞咽困难等为其主要症状。病理改变可见食管粘膜充血、水肿、变脆、易出血，甚者糜烂和溃疡，以致食管狭窄、挛缩。临床观察，部分病人可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等病并存。
1934年Hamperl、1935年Winkelstein曾分别描述消化性食管炎的病理变化和临床表现。后来由于大量文章的陆续发表，引起了更多消化、放射等专业学者们的重视，从而进行了大量深入而具体的研究工作。当前，医学界普遍认为反流性食管炎不仅有胃和十二指肠内容物的反流，还有胆汁和胰液的反流。若反流长期存在，食管最终将会形成瘢痕和狭窄[7]。
3 胆汁反流性胃炎的预防
预防胆汁反流性胃炎应注意以下几点：
3.1 饮食。注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率。相反高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。
3.2 体重。超重者宜减肥，因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。
3.3 卧位。床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。
3.4 改变不良睡姿。有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高胃内压力随之增加使胃液逆流而上。
3.5 生活习惯。尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。
3.6 忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态加重反流，吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一[8]。
参考文献
[1] 何建苗,蒲永东,曹志宇,刘卫平.胃大部切除术后胃排空障碍的诊断和治疗,2009，11(7):19-21
[2] 吴苾.中国实用外科杂志,2003，08(3):26
[3] 全竹富.手术后胃排空障碍[J].肠外与肠内营养,2010，11(9):102-103
[4] 张亘.残胃排空延迟征的诊断和治疗[D].大连医科大学,2009，3(15):1013-1015
[5] 魏文，童仕伦,姚峰,王竹平.胃大部切除术后功能性排空障碍的处理[J].临床外科杂志,2011，2(6):87-90
[6] 王宜嬿,高思齐,蔡定栋,周绍端,王翠娥,李宗明,苗德林.胃大部切除术后胆汁反流性胃炎[J].重庆医学,2009，8(4):163-1166
[7] 周兰,李世荣,顾亚琦,郑永康,王德民,金雨荪,金文海,王志均.国产五肽胃泌素对各种胃疾病胃酸分泌功能的研究[J].北京医学,2008，14(11):21-22
[8] 陈泽民，李道本，杨胜兰.辨证论治治疗碱性返流性胃炎90例临床体会[A].中国中西医结合学会成立20周年纪念大会论文集[C],2007，02(3):852-854, 百拇医药(陈秀芳)
胆汁反流性胃炎，是由于从胆囊排入十二指肠的胆汁和其它肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃粘膜，从而产生的炎症性病变。临床上主要表现为：胃部饱胀感或不适，往往饭后加重，或有胃痛，或胃部发凉，可伴腹胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、胃振水音、肠鸣、排便不畅、食欲减退和消瘦等；严重的还可有胃出血，表现为呕血或排黑便(柏油样便)以及大便潜血试验呈阳性等[1]。
2 胆汁反流性胃炎的解剖学基础
2.1 食管下段的括约肌功能失调导致的胆汁反流性胃炎。从解剖学结构方面讲，单纯性胆汁反流性食管炎是指由于食管下段的括约肌功能失调，不能阻止胃和十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起的食管粘膜炎症。单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但胆汁可刺激胃酸分泌，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，从而破坏溶酶体，膜溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障碍作用，H+逆向弥散增加进入粘膜和粘膜下层可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血，胆汁与胰液混合后胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃也可造成胃粘膜屏障的损害[2]。
2.2 幽门关闭不全导致的胆汁反流性胃炎。正常情况下，幽门口是收缩关闭的，当胃内食物经胃蠕动排入十二指肠时，幽门口舒张开放，食物排空后，幽门口又收缩关闭，从而可防止胆汁反流入胃。但当出现下述情况时，诸如胃部分切除术后，施行过迷走神经切断和幽门成形术、胃肠吻合术后，进行过胆囊摘除术，先天性幽门口关闭不全和中老年人脏器发生了生理性退行性改变等，可破坏幽门口的“把关”作用，于是就可发生胆汁反流[3]。临床上胃大部切除胃空肠吻合术后，以及幽门功能失常和慢性胆道疾病等导致的胆汁反流性胃炎的解剖学基础其实也是如此。
值得注意的是，胆汁反流性胃炎的发病原因不仅仅是由于解剖结构的改变，还有以下几点值得注意：①胃排空障碍，返流液在胃内滞留时间长，pH值升高，残胃中需氧菌及厌氧菌更易生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃粘膜炎症从而出现症状。②胆酸成分改变，Gadacz发现胆酸成分正常者不发生症状而去氧胆酸明显增高者常有症状。③胃液中存有细菌，有症状患者的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌使用强力霉素可减轻症状；而无症状者的胃液中均无细菌存在。④胃液中钠浓度，钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15mmol/L者无胃炎。胃泌素可刺激胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H+的逆向弥散，但在BillrothⅡ式胃切除术后，胃泌素分泌减少约50～75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一[4，5，6]。
胆汁反流性胃炎男女均可发病，但以40～60岁这一年龄段为多见。近年，由于纤维内镜的广泛应用，对反流性食管炎有了更加明确的认识，发现此病较其他类型的食管炎常见。是食管炎中发病率较高的一种。病因可由于胃或腹内压增高、食管下括约肌松弛、食管裂孔疝等引起。烧心、胸骨后或心窝部疼痛及吞咽困难等为其主要症状。病理改变可见食管粘膜充血、水肿、变脆、易出血，甚者糜烂和溃疡，以致食管狭窄、挛缩。临床观察，部分病人可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等病并存。
1934年Hamperl、1935年Winkelstein曾分别描述消化性食管炎的病理变化和临床表现。后来由于大量文章的陆续发表，引起了更多消化、放射等专业学者们的重视，从而进行了大量深入而具体的研究工作。当前，医学界普遍认为反流性食管炎不仅有胃和十二指肠内容物的反流，还有胆汁和胰液的反流。若反流长期存在，食管最终将会形成瘢痕和狭窄[7]。
3 胆汁反流性胃炎的预防
预防胆汁反流性胃炎应注意以下几点：
3.1 饮食。注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率。相反高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。
3.2 体重。超重者宜减肥，因为过度肥胖者腹腔压力增高可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。
3.3 卧位。床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。
3.4 改变不良睡姿。有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高胃内压力随之增加使胃液逆流而上。
3.5 生活习惯。尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。
3.6 忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态加重反流，吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一[8]。
参考文献
[1] 何建苗,蒲永东,曹志宇,刘卫平.胃大部切除术后胃排空障碍的诊断和治疗,2009，11(7):19-21
[2] 吴苾.中国实用外科杂志,2003，08(3):26
[3] 全竹富.手术后胃排空障碍[J].肠外与肠内营养,2010，11(9):102-103
[4] 张亘.残胃排空延迟征的诊断和治疗[D].大连医科大学,2009，3(15):1013-1015
[5] 魏文，童仕伦,姚峰,王竹平.胃大部切除术后功能性排空障碍的处理[J].临床外科杂志,2011，2(6):87-90
[6] 王宜嬿,高思齐,蔡定栋,周绍端,王翠娥,李宗明,苗德林.胃大部切除术后胆汁反流性胃炎[J].重庆医学,2009，8(4):163-1166
[7] 周兰,李世荣,顾亚琦,郑永康,王德民,金雨荪,金文海,王志均.国产五肽胃泌素对各种胃疾病胃酸分泌功能的研究[J].北京医学,2008，14(11):21-22
[8] 陈泽民，李道本，杨胜兰.辨证论治治疗碱性返流性胃炎90例临床体会[A].中国中西医结合学会成立20周年纪念大会论文集[C],2007，02(3):852-854, 百拇医药(陈秀芳)