严重多发性创伤急诊救治与护理体会
创伤是危及人类生命安全的主要疾病，而严重多发性创伤是第一死因[1]。严重多发性创伤包括以下三个方面：①各个创伤为一种致伤因素引起；②两处或两处以上部位同一时间或相继发生损伤；③至少有一处创伤就能危及生命或致残[2]。严重多发性创伤反应剧烈，患者病情变化极快，早期出现大出血、休克和严重的生理功能紊乱。因此，此类创伤具有突发性、创伤重、范围广、病情复杂等特点，死亡率较高。其损伤在诊断上容易出现漏诊和误诊，并发症较多，治疗不及时会引发重度感染和器官功能衰竭，即使经过治疗伤愈后，患者常留下残疾，抢救治疗面临非常大的挑战。急诊科以患者急、重为特点，由于严重多发性创伤日益增多，具有病情危重多变，病死率高的特点，已成为急诊科急救的主要工作。因为能否做出正确的诊断和及时进行有效救治关系到患者的安危，同时重视创伤患者的抢救工作，为救治患者赢得时间，提高了救治成功率，所以加强对严重多发性创伤的急救和治疗十分必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取本院2002年3月至2009年10月收治的严重多发性创伤患者328例，均为健康人受伤，其中男232例，女96例，年龄12～85岁。所有患者均急诊收入院，医务人员到达现场或患者就诊的时间为受伤后15min～5h。就诊时患者呼吸心跳停止35例，处于濒死状态26例，其余患者均出现不同程度的休克。根据Kirkpatrick创伤指数标准评定，本组创伤严重程度评分17～46分，平均28分，其中大于23分的183例，所有病例临床诊断均符合多发性创伤诊断标准。损伤原因：交通事故伤108例，挤压伤62例，砸伤53例，坠落伤42例，斗殴伤30例，爆震伤12例，其他21例。损伤情况：以颅脑损伤为主者113例，以骨折为主者74例，以胸部损伤为主者49例，以腹部损伤为主者43例，其他部位49例。
, 百拇医药
1.2 治疗与护理方法。急诊抢救时首先对患者的病情做出准确地判断，把握损伤程度，掌握急救重点。急诊抢救时及时解除窒息，清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，维持有效的通气，给氧，必要时进行机械通气，以保持有效的呼吸。然后常规监测心电、血压、脉搏和血氧饱和度。外出血或骨折立即进行简单包扎固定、体表伤口缝合、心电监护。创伤后大出血，直接威胁伤员生命，应迅速控制伤口出血，对于四肢的开放性创面出血，应及时加压包扎，必要时用止血带止血，且将受伤部位抬高以减轻出血情况。对于休克患者，建立静脉通道，增加有效血容量是抢救的重要措施，通过双静脉通道快速补液，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，为手术和后期治疗创造了条件，同时进行止血包扎及清创缝合，然后进行X光、B超和CT检查。有呼吸功能不全者，立即行气管插管或气管切开给予吸氧和辅助呼吸。明确有血气胸伴呼吸困难者，立即行胸腔闭式引流。若有腹腔内出血者进行诊断性腹腔穿刺。对于颅脑伤、胸腔、腹腔等重伤者，经专家会诊应立即送手术室进行急诊手术。若对于休克患者，经积极治疗仍生命体征不稳者，应边休克边进行手术治疗。要对动态病情认真监测、密切观察，初步抢救成功者立即转入相关科室，进行后续挽救生命的紧急手术。
, 百拇医药
2 结果
经过急诊处理的患者包括：辅助呼吸72例，气管插管术68例，气管切开术35例，静脉快速扩容183例，紧急剖胸探查术32例，胸腔闭式引流31例，颅脑手术87例，紧急剖腹探查术32例；死于严重颅脑损伤13例，失血性休克36例，创伤性休克43例，严重挤压伤28例，骨盆骨折18例，肝脾破裂10例。
全组328例严重多发性创伤患者中，临床抢救脱险292例,抢救成功率为89.03%；死亡患者中急诊抢救室死亡10例,院前死亡12例，9例送手术室途中死亡，晚期死亡5例，均因创伤广泛、术后严重感染、多脏器功能衰竭致死。
3 讨论
严重多发性创伤临床特点是多部位多器官损伤，伤情严重，处理复杂，诊断困难，并发症多，致残率死亡率较高。针对严重多发性创伤的临床特点，急诊是最为有利的治疗措施，力争在创伤早期得到有效救治。研究资料表明，伤员到达医院后1～2h是救治的关键时刻[3]。如果在创伤后1h内能够及时到达条件较好的医院，大多数伤员都可获得救治成功。严重多发性创伤救治成功和减低致残率的关键是缩短院前急救时间及急诊通过时间。
, http://www.100md.com
严重多发性创伤的急诊救治是一个动的过程，要遵循边抢、边诊、边救的原则，即抢救、诊断、治疗同时进行，把抢救伤员生命放在第一位，抢救过程中，时刻要强调“抢救生命为主”的指导思想，拟定抢救预案，充分利用现有的设备器械，采取迅速有效的措施，争取短时间内完成有效抢救治疗，避免加剧伤员内环境的进一步紊乱。
本文患者伤情严重、发展迅速、变化快，创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重，多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响，容易发生休克、感染、低氧血症、颅内压增高，一旦发生将直接威胁伤员的生命，治疗时应及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能，建立和维持血流动力学的稳定性以减轻肺损伤。本文患者均有不同程度的休克，抢救伤员首先着眼于稳定循环功能，迅速有效的补充血容量。在严密的循环监测下进行容量复苏，纠正休克。我们一开始就建立两条静脉通路，对腹腔以下部位的创伤选择颈部和上肢静脉通路，腹腔以上部位的创伤选择下肢静脉通路，避免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环容量。对于颅脑损伤或胸、腹损伤者，适当限制液体的输入量及种类，以防止发生或加重脑水肿及肺水肿，在抗休克的同时必须注意纠正凝血功能障碍，为手术创造有利条件。治疗严重多发性创伤休克时，使用高渗复合液及尽量给予血液、血浆等胶体液，采取控制性复苏和允许的低血压复苏术尤为重要。严重多发伤都伴随着一系列严重的生理紊乱，再加上休克、手术创伤、多部位手术等使机体抵抗力受到损害，如处理不当极易使已稳定的病情再度恶化甚至死亡。因此，对于严重复合伤的患者术后立即进入监测病房开始对呼吸、循环、肝肾等进行全面、系统、连续的监测，防止多脏器功能不全，加强术后管理监测，及时预防并发症的发生，着重处理感染、休克等诱发多脏器功能衰竭的因素，力争将病死率降到最低的限度。本文328例患者经过急诊急救，并结合后期治疗后，抢救脱险292例，抢救成功率高达89.03%，是有效利用急诊急救方法和措施的结果。
, 百拇医药
近年来，越来越多的报道认为[4]，对于严重多发性创伤，快速有效地急救治疗可减少并发症，降低死亡率。本文的体会是，一旦发生严重创伤，从急救、稳定生命体征、初步明确诊断、有效的复苏到救命性手术及时实施，必将使严重创伤患者的总体死亡率下降。总之，在严重多发性创伤性患者的急诊救治过程中，时间性、准确性、针对性的护理以及科学运用急救程序，有着重要的作用。
参考文献
[1] 程天民.对加强创伤医学研究的思考[J].中华创伤医学杂志,2010,15(1):12
[2] 刘保池,刘海燕.多发伤在急诊科的一体化救治[J].世界急危重病医学杂志,2009,13(1):107
[3] 王一镗.现代临床急诊医学[J].中国医药科技出版社,2008,15(10):312-320
[4] 刘玉仁,罗紫琴,吕传柱,等.严重多发伤急救一体化探讨[J].中国急救医学,2009,19(12):431, 百拇医药(郭雪娅)
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取本院2002年3月至2009年10月收治的严重多发性创伤患者328例，均为健康人受伤，其中男232例，女96例，年龄12～85岁。所有患者均急诊收入院，医务人员到达现场或患者就诊的时间为受伤后15min～5h。就诊时患者呼吸心跳停止35例，处于濒死状态26例，其余患者均出现不同程度的休克。根据Kirkpatrick创伤指数标准评定，本组创伤严重程度评分17～46分，平均28分，其中大于23分的183例，所有病例临床诊断均符合多发性创伤诊断标准。损伤原因：交通事故伤108例，挤压伤62例，砸伤53例，坠落伤42例，斗殴伤30例，爆震伤12例，其他21例。损伤情况：以颅脑损伤为主者113例，以骨折为主者74例，以胸部损伤为主者49例，以腹部损伤为主者43例，其他部位49例。
, 百拇医药
1.2 治疗与护理方法。急诊抢救时首先对患者的病情做出准确地判断，把握损伤程度，掌握急救重点。急诊抢救时及时解除窒息，清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，维持有效的通气，给氧，必要时进行机械通气，以保持有效的呼吸。然后常规监测心电、血压、脉搏和血氧饱和度。外出血或骨折立即进行简单包扎固定、体表伤口缝合、心电监护。创伤后大出血，直接威胁伤员生命，应迅速控制伤口出血，对于四肢的开放性创面出血，应及时加压包扎，必要时用止血带止血，且将受伤部位抬高以减轻出血情况。对于休克患者，建立静脉通道，增加有效血容量是抢救的重要措施，通过双静脉通道快速补液，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，为手术和后期治疗创造了条件，同时进行止血包扎及清创缝合，然后进行X光、B超和CT检查。有呼吸功能不全者，立即行气管插管或气管切开给予吸氧和辅助呼吸。明确有血气胸伴呼吸困难者，立即行胸腔闭式引流。若有腹腔内出血者进行诊断性腹腔穿刺。对于颅脑伤、胸腔、腹腔等重伤者，经专家会诊应立即送手术室进行急诊手术。若对于休克患者，经积极治疗仍生命体征不稳者，应边休克边进行手术治疗。要对动态病情认真监测、密切观察，初步抢救成功者立即转入相关科室，进行后续挽救生命的紧急手术。
, 百拇医药
2 结果
经过急诊处理的患者包括：辅助呼吸72例，气管插管术68例，气管切开术35例，静脉快速扩容183例，紧急剖胸探查术32例，胸腔闭式引流31例，颅脑手术87例，紧急剖腹探查术32例；死于严重颅脑损伤13例，失血性休克36例，创伤性休克43例，严重挤压伤28例，骨盆骨折18例，肝脾破裂10例。
全组328例严重多发性创伤患者中，临床抢救脱险292例,抢救成功率为89.03%；死亡患者中急诊抢救室死亡10例,院前死亡12例，9例送手术室途中死亡，晚期死亡5例，均因创伤广泛、术后严重感染、多脏器功能衰竭致死。
3 讨论
严重多发性创伤临床特点是多部位多器官损伤，伤情严重，处理复杂，诊断困难，并发症多，致残率死亡率较高。针对严重多发性创伤的临床特点，急诊是最为有利的治疗措施，力争在创伤早期得到有效救治。研究资料表明，伤员到达医院后1～2h是救治的关键时刻[3]。如果在创伤后1h内能够及时到达条件较好的医院，大多数伤员都可获得救治成功。严重多发性创伤救治成功和减低致残率的关键是缩短院前急救时间及急诊通过时间。
, http://www.100md.com
严重多发性创伤的急诊救治是一个动的过程，要遵循边抢、边诊、边救的原则，即抢救、诊断、治疗同时进行，把抢救伤员生命放在第一位，抢救过程中，时刻要强调“抢救生命为主”的指导思想，拟定抢救预案，充分利用现有的设备器械，采取迅速有效的措施，争取短时间内完成有效抢救治疗，避免加剧伤员内环境的进一步紊乱。
本文患者伤情严重、发展迅速、变化快，创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重，多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响，容易发生休克、感染、低氧血症、颅内压增高，一旦发生将直接威胁伤员的生命，治疗时应及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能，建立和维持血流动力学的稳定性以减轻肺损伤。本文患者均有不同程度的休克，抢救伤员首先着眼于稳定循环功能，迅速有效的补充血容量。在严密的循环监测下进行容量复苏，纠正休克。我们一开始就建立两条静脉通路，对腹腔以下部位的创伤选择颈部和上肢静脉通路，腹腔以上部位的创伤选择下肢静脉通路，避免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环容量。对于颅脑损伤或胸、腹损伤者，适当限制液体的输入量及种类，以防止发生或加重脑水肿及肺水肿，在抗休克的同时必须注意纠正凝血功能障碍，为手术创造有利条件。治疗严重多发性创伤休克时，使用高渗复合液及尽量给予血液、血浆等胶体液，采取控制性复苏和允许的低血压复苏术尤为重要。严重多发伤都伴随着一系列严重的生理紊乱，再加上休克、手术创伤、多部位手术等使机体抵抗力受到损害，如处理不当极易使已稳定的病情再度恶化甚至死亡。因此，对于严重复合伤的患者术后立即进入监测病房开始对呼吸、循环、肝肾等进行全面、系统、连续的监测，防止多脏器功能不全，加强术后管理监测，及时预防并发症的发生，着重处理感染、休克等诱发多脏器功能衰竭的因素，力争将病死率降到最低的限度。本文328例患者经过急诊急救，并结合后期治疗后，抢救脱险292例，抢救成功率高达89.03%，是有效利用急诊急救方法和措施的结果。
, 百拇医药
近年来，越来越多的报道认为[4]，对于严重多发性创伤，快速有效地急救治疗可减少并发症，降低死亡率。本文的体会是，一旦发生严重创伤，从急救、稳定生命体征、初步明确诊断、有效的复苏到救命性手术及时实施，必将使严重创伤患者的总体死亡率下降。总之，在严重多发性创伤性患者的急诊救治过程中，时间性、准确性、针对性的护理以及科学运用急救程序，有着重要的作用。
参考文献
[1] 程天民.对加强创伤医学研究的思考[J].中华创伤医学杂志,2010,15(1):12
[2] 刘保池,刘海燕.多发伤在急诊科的一体化救治[J].世界急危重病医学杂志,2009,13(1):107
[3] 王一镗.现代临床急诊医学[J].中国医药科技出版社,2008,15(10):312-320
[4] 刘玉仁,罗紫琴,吕传柱,等.严重多发伤急救一体化探讨[J].中国急救医学,2009,19(12):431, 百拇医药(郭雪娅)