浅析急性早幼粒细胞白血病诊断及治疗
急性早幼粒细胞白血病发病急，骨髓与外周血中主要的细胞是原始细胞，这种病不及时治疗的话，很可能危及生命。这种病的的病因目前尚不明确。急性早幼粒细胞白血病(简称APL)，是急性髓细胞白血病常见的表现，患者有明显的出血现象，偶而还有血栓凝结而引起的突然失明等表现。继发的患者经常应用化疗或放疗。继发性的APL的患者预后是较好的，其对治疗的反应和长期生存率与原发者相近。APL是急性白血病的一个独特类型，以t染色体易位为表现的特征，大约95%的患者都发生这种染色体的易位。t染色体易位产生一种由位于17号染色体与位于15号染色体的早幼粒细胞性白血病基因融合而成的合成基因，该基因转录后表达的产物是蛋白质，可使幼粒系分化阻滞在初期阶段，从而导致骨髓中的异常早幼粒细胞的增殖，最终导致APL病灶的发生。因此导致APL发生的分子基础是融合基因。本文主要通过对APL的发病机制的分析，确定其诊断与治疗。
1 APL的发病机制与诊断
1.1 APL是白血病中对诱导分化治疗反应较好的一种白血病类型，这与APL细胞中表达的维A酸受体的染色质的变化有关。在相关的报道中APL的5种染色体的易位均累到17号染色体的基因上。维A酸受体的基因与15号染色体的早幼粒细胞白血病基因形成融合基因，该融合基因编码的蛋白质具有不同于正常的基因，基因编码的野生型维A酸受体的功能。基因位于染色体17长臂带，它的功能主要是做核激素的受体。维A酸结合在受体的元件上，转录时需要调节的基因就要多一些。PML就是一核蛋白，从氨基端到羧基端，形成螺旋环螺旋结构、及丝氨酸、脯氨酸的丰富区。APL融合基因的导致白血病作用已在转基因动物的模型上得到了证实。被注射APL的小白鼠在不到十二天就死亡，这一点证实不及时治疗的后果。
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1.2 诊断项目。
1.2.1 受检者外周血、白细胞数量的特意性变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。
1.2.2 骨髓镜像以及异常的颗粒的增多，表现为早幼粒细胞增生为主，而且细胞形态是一致的,原始细胞及以下各阶段细胞很少,细胞核为不规则的形态表现，细胞有内浆和外浆,细胞内浆中有大小很不均的颗粒。细胞外浆中是没有颗粒。
1.2.3 最准确的就是细胞遗传学的检查，检查病人是否存在染色体异常，通常表现为染色体的同位、异位、以及是否有t染色体的变异。
1.2.4 初期的常规检查主要表现为凝血的时间检测、以及做3P试验、监测纤维蛋白的原始含量。
1.2.5 很重要的一个指标就是生化和电解质检查，患者肝、肾功能检查。
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1.3 诊断指标。①检查骨髓中颗粒的增多是否异常，早幼粒细胞是否有明显的增多。②分子生物学PML-RARα融合基因、及其转录体或者融合蛋白PML抗体进行的直接免疫荧光性检测，PML癌基因结和区域形成的微颗粒性荧光，还有就是可以检测到变异型PLZF-RARα等融合的基因。③白血病细胞的免疫表型检测，他的主要特征表现在常表达CD33等髓系的抗原上面，CD15和CD34在APL患者中常表现为阴性，常有CD2、CD9两种基因的共同表达，这可以作为病理的主要监测指标。④细胞遗传学检测看是否有染色体易位或融合基因，比如特异性t染色体或者其它变异型异常如t染色体都是APL表现的指标检测。
以上的4个监测指标中，如果患者共同符合①、②或着①、④的就可诊断其为APL，但这种免疫表型仅仅是作为辅助性诊断的标准。
2 APL的治疗
2.1 初诊的APL患者治疗的诱导性方案。根据现有的研究成果，蒽环环类药物的诱导是现在诊断APL患者的标准诱导方案。这种治疗有助于改善APL患者的凝血异常，控制白细胞数量的升高，尽量减少严重的出血及维甲酸的发生率和病死率，使APL的治愈率达到93%。至于使用哪种蒽环类药物以及是否与其他的药物联合来使用，目前还有一些争议。关于选择蒽环类药物的种类，在年轻的AML患者中发现，去甲氧柔红霉素比柔红霉素在存活率率上面占有微小的优势。但是，在患者中还没有特殊的研究来对着两种蒽环类药物做出比较。对于初步确诊的APL患者，在诱导缓解治疗阶段，与其他的相关性治疗对APL的疗效来说是十分重要的。一但根据骨髓细胞形态学标准时候被怀疑是APL的患者，就需要作急诊的处理。
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2.2 病情缓解后的治疗。初期的诱导治疗后应进行不少于两次的蒽环类药物为主的化疗，可以使分子缓解率达到89%以上，因此，这种方案已经成为巩固和与疗的标准方案。在化疗巩固外，两个独立协作组—意大利的GIMEMA研究小组和西班牙的PETHEMA研究小组研究结果显示，巩固化疗期间使用15天标准剂量的ATRA(成人42mg/m2/d，儿童24mg/m2/d)，疗效明显的提高，强调联合化疗的协同作用。同时，对于高危的患者在巩固阶段增加蒽环类如IDA的剂量和加用ATRA有利于进一步提高总体的生存率。
2.3 持续治疗。持续治疗对APL是必需的。欧洲的APL组织研究表明，诱导方案中ATRA的应用对CR和长期生存是必不可少的，特别是对于初确诊的白细胞数很少的APL患者，ATRA的持续使用是必要的；尤其是对于老年或初诊时伴高白细胞数的患者采取含ATRA的维持治疗将有助于减少复发和延长生存。
2.4 复发后的治疗。ATO被认为是复发后挽救治疗的最佳方案，但ATO诱导第二次缓解后的最佳巩固方案仍不明确，除非少数患者在巩固治疗末期持续存在微小残留的病灶。
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3 讨论
不同的治疗方案对急性早幼粒细胞白血病患者疗效及预后的影响是不同的，在采用合理的治疗方案后，APL的治愈率能达到90%以上，所以要正确的治疗正确的维持才能真正的治愈APL。
参考文献
[1] 郝良纯,赵继顺,王秀丽,王弘,王欢,徐刚.三氧化二砷对急性早幼粒细胞白血病患儿的肝脏毒性[J].实用儿科临床杂志,2011,(15):1167-1169
[2] 许卫星.细胞形态不典型的急性早幼粒细胞白血病1例[J].临床和实验医学杂志,2011,(14):1135
[3] 杨璐.感染骨髓象疑诊急性早幼粒细胞白血病1例[J].海军总医院学报,2011,(03):190-191, http://www.100md.com(朱玲玲 刘丽 刘开蕾)
1 APL的发病机制与诊断
1.1 APL是白血病中对诱导分化治疗反应较好的一种白血病类型，这与APL细胞中表达的维A酸受体的染色质的变化有关。在相关的报道中APL的5种染色体的易位均累到17号染色体的基因上。维A酸受体的基因与15号染色体的早幼粒细胞白血病基因形成融合基因，该融合基因编码的蛋白质具有不同于正常的基因，基因编码的野生型维A酸受体的功能。基因位于染色体17长臂带，它的功能主要是做核激素的受体。维A酸结合在受体的元件上，转录时需要调节的基因就要多一些。PML就是一核蛋白，从氨基端到羧基端，形成螺旋环螺旋结构、及丝氨酸、脯氨酸的丰富区。APL融合基因的导致白血病作用已在转基因动物的模型上得到了证实。被注射APL的小白鼠在不到十二天就死亡，这一点证实不及时治疗的后果。
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1.2 诊断项目。
1.2.1 受检者外周血、白细胞数量的特意性变化,并可见幼稚细胞,血小板减少。
1.2.2 骨髓镜像以及异常的颗粒的增多，表现为早幼粒细胞增生为主，而且细胞形态是一致的,原始细胞及以下各阶段细胞很少,细胞核为不规则的形态表现，细胞有内浆和外浆,细胞内浆中有大小很不均的颗粒。细胞外浆中是没有颗粒。
1.2.3 最准确的就是细胞遗传学的检查，检查病人是否存在染色体异常，通常表现为染色体的同位、异位、以及是否有t染色体的变异。
1.2.4 初期的常规检查主要表现为凝血的时间检测、以及做3P试验、监测纤维蛋白的原始含量。
1.2.5 很重要的一个指标就是生化和电解质检查，患者肝、肾功能检查。
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1.3 诊断指标。①检查骨髓中颗粒的增多是否异常，早幼粒细胞是否有明显的增多。②分子生物学PML-RARα融合基因、及其转录体或者融合蛋白PML抗体进行的直接免疫荧光性检测，PML癌基因结和区域形成的微颗粒性荧光，还有就是可以检测到变异型PLZF-RARα等融合的基因。③白血病细胞的免疫表型检测，他的主要特征表现在常表达CD33等髓系的抗原上面，CD15和CD34在APL患者中常表现为阴性，常有CD2、CD9两种基因的共同表达，这可以作为病理的主要监测指标。④细胞遗传学检测看是否有染色体易位或融合基因，比如特异性t染色体或者其它变异型异常如t染色体都是APL表现的指标检测。
以上的4个监测指标中，如果患者共同符合①、②或着①、④的就可诊断其为APL，但这种免疫表型仅仅是作为辅助性诊断的标准。
2 APL的治疗
2.1 初诊的APL患者治疗的诱导性方案。根据现有的研究成果，蒽环环类药物的诱导是现在诊断APL患者的标准诱导方案。这种治疗有助于改善APL患者的凝血异常，控制白细胞数量的升高，尽量减少严重的出血及维甲酸的发生率和病死率，使APL的治愈率达到93%。至于使用哪种蒽环类药物以及是否与其他的药物联合来使用，目前还有一些争议。关于选择蒽环类药物的种类，在年轻的AML患者中发现，去甲氧柔红霉素比柔红霉素在存活率率上面占有微小的优势。但是，在患者中还没有特殊的研究来对着两种蒽环类药物做出比较。对于初步确诊的APL患者，在诱导缓解治疗阶段，与其他的相关性治疗对APL的疗效来说是十分重要的。一但根据骨髓细胞形态学标准时候被怀疑是APL的患者，就需要作急诊的处理。
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2.2 病情缓解后的治疗。初期的诱导治疗后应进行不少于两次的蒽环类药物为主的化疗，可以使分子缓解率达到89%以上，因此，这种方案已经成为巩固和与疗的标准方案。在化疗巩固外，两个独立协作组—意大利的GIMEMA研究小组和西班牙的PETHEMA研究小组研究结果显示，巩固化疗期间使用15天标准剂量的ATRA(成人42mg/m2/d，儿童24mg/m2/d)，疗效明显的提高，强调联合化疗的协同作用。同时，对于高危的患者在巩固阶段增加蒽环类如IDA的剂量和加用ATRA有利于进一步提高总体的生存率。
2.3 持续治疗。持续治疗对APL是必需的。欧洲的APL组织研究表明，诱导方案中ATRA的应用对CR和长期生存是必不可少的，特别是对于初确诊的白细胞数很少的APL患者，ATRA的持续使用是必要的；尤其是对于老年或初诊时伴高白细胞数的患者采取含ATRA的维持治疗将有助于减少复发和延长生存。
2.4 复发后的治疗。ATO被认为是复发后挽救治疗的最佳方案，但ATO诱导第二次缓解后的最佳巩固方案仍不明确，除非少数患者在巩固治疗末期持续存在微小残留的病灶。
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3 讨论
不同的治疗方案对急性早幼粒细胞白血病患者疗效及预后的影响是不同的，在采用合理的治疗方案后，APL的治愈率能达到90%以上，所以要正确的治疗正确的维持才能真正的治愈APL。
参考文献
[1] 郝良纯,赵继顺,王秀丽,王弘,王欢,徐刚.三氧化二砷对急性早幼粒细胞白血病患儿的肝脏毒性[J].实用儿科临床杂志,2011,(15):1167-1169
[2] 许卫星.细胞形态不典型的急性早幼粒细胞白血病1例[J].临床和实验医学杂志,2011,(14):1135
[3] 杨璐.感染骨髓象疑诊急性早幼粒细胞白血病1例[J].海军总医院学报,2011,(03):190-191, http://www.100md.com(朱玲玲 刘丽 刘开蕾)