股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的手术治疗
摘要：目的：探讨股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折的手术治疗方法及疗效。方法：回顾分析我院收治的股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折患者12例，均采用手术切开复位股骨重建钉配合捆绑带内固定。结果：术后随访1～5年，平均3.4年。全部患者均获骨性愈合，疗效满意。结论：股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折使用股骨重建钉进行内固定，方法简单，固定牢靠，患肢可早期进行功能锻炼，该方法是治疗单侧肢体多处骨折较好的方法之一。
关键词：粗隆间骨折 股骨干骨折 股骨重建钉 拉力螺丝钉 捆绑带
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0087-01
股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折在临床不多见，随着交通事故增多，建筑业发展高空作业工作及高能量损伤增多，其发病率呈上升趋势。其损伤机制和临床特点特殊,一般伤情重,治疗难度大，股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折多为严重创伤所致，常伴有全身其他部位并发伤，如休克，胸、腹外伤，脑震荡等。同侧股骨粗隆间骨折与股骨干骨折同时发生，由于一骨多处骨折，不易采取保守治疗，处理较为困难，且常易漏诊。我院2006年1月至2011年12月收治此类患者12例，均采用手术方法进行治疗，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料。本组12例，其中男8例，女4例；年龄18～65岁，平均年龄41.5岁。致伤原因：车祸9例，坠落伤2例，自行摔伤1例。本组合并复合伤5例，其中头部损伤1例，胸部损伤5例，腹部损伤2例。股骨干骨折按骨折部位将其分为股骨干上段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折3例，股骨干中段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折6例，股骨干粉碎性骨折合并同侧粗隆间骨折3例。粗隆间骨折按Kyele分型[1]，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。
1.2 治疗方法。12例患者，合并有其他部位损伤者均先行相关科室治疗，骨科给予患肢胫骨结节骨牵引，待全身情况稳定后，根据病情，转入骨科手术治疗。12例中，使用股骨重建钉进行内固定，粗隆间骨折Ⅲ型、Ⅳ型配合拉力螺丝钉固定，股骨干粉碎性骨折使用捆绑带配合固定。手术方法：麻醉下仰卧或侧卧于骨科牵引手术床上，C型臂X线机下闭合复位股骨粗隆间骨折，粗隆下骨折不满意者行小切口辅助复位，在小粗隆与梨状窝之间开口，复位导针穿骨折端后，有限扩髓，插入重建钉主钉。近端2枚定位导针至粗隆部，C臂机下定位，上下调整主钉位置及15°倾角，钻入导针，扩孔后攻丝，(股骨干骨折横行或斜行骨折均在牵引下闭合穿针，粉碎性骨折切开复位穿针，2~3道捆绑带[2]固定。)拧入拉力螺钉。拔除克氏针，检查下肢力线、骨折分离、旋转情况，远端在瞄准器引导下置入2枚锁钉。在围手术期常规预防性使用抗生素，一般在术前和术后24～48h使用第1代头孢菌素，无1例感染发生。所有患者均早期进行屈膝及股四头肌收缩功能锻炼；视病情应用下肢被动运动器进行屈伸功能锻炼。术后8周，根据骨折愈合情况，拍摄X线片进行复查。如骨折线模糊，有连续骨痂或达到临床愈合标准者，可逐渐下地。初始下地需扶双拐，随功能锻炼，功能的逐渐恢复，逐渐去拐。
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2 结果
12例伤口均一期愈合。术后X线复查显示骨折全部解剖或接近解剖复位。12例均获随访，随访时间为1～5年，平均3.4年，全部病例均获骨性愈合。
3 讨论
3.1 骨折特点及漏诊分析。股骨干骨折合并同侧粗隆间骨折多系车祸或高处坠落等高能量损伤所致，常合并其它脏器损伤，患者多发损伤，病情复杂，受伤机制多为当肢体髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位时，来自下肢远端的暴力加上人体自身的惯性，造成轴向合力，首先引起股骨干骨折，暴力继续传导至股骨粗隆或颈部，造成股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折。此类疾病车祸多见，常因体检不仔细或病人主诉不清而忽略髋部骨折的诊断，检查时应认真仔细，本组病例漏诊3例,分析漏诊原因有以下几点：①患者伤情严重，不能完全说明疼痛部位；②医师查体不仔细或缺乏经验，对多处骨折的可能认识不够；③髋部的疼痛被股骨干骨折的剧痛畸形掩盖；④阅读X线片不仔细,我们体会是对于股骨干骨折的患者均应摄包括髋膝关节股骨干全长X线片，骨盆前后位X线片，既能预防漏诊又有利于术前带锁钉长度和直径的选择。术前尽可能对相邻部位全面仔细的检查，最大限度减少漏诊，避免漏诊发生。
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3.2 股骨重建钉配合捆绑固定的特点。股骨干合并同侧股骨粗隆间骨折不同于合并股骨颈骨折。合并股骨颈骨折，可用多根钉等处理股骨颈，股骨干钢板固定，而粗隆间骨折，外侧所余骨质甚少，单纯用多钉固定，易不稳定而出现髋内翻畸形，用DCS系统加上远端钢板固定股骨创伤较大，耗时长，组织暴露广，失血多，恢复慢。利用重建钉能够使二处骨折一次手术得到治疗，具有创伤小，失血少，固定可靠，符合生物学原理，术后可早期进行功能锻炼等优势。以上方法的不足是：对术者的技术要求高、难度大，如术者操作不熟练，有可能造成医源性损伤。故手术操作应注意以下几点：①术中牵引助手要配合好熟练掌握牵引技术。此方法对严重骨质疏松的患者应慎用。②对于股骨干粉碎性骨折宜行切开复位，尽可能保留骨折块的血运。合理使用捆绑带。③注意股骨重建钉插入髓腔的深度及近端锁钉的方向和长度。④行逆行髓内钉固定时，要注意保护膝关节。⑤于手术过程中间断应用C型臂监视，确保进钉方向及深度的准确。
参考文献
[1] KYLE RF.Analysix of six hundrcd and twenty-two intertro-chanteric hip fractures.J Bonc J.int Surg (Am) 1979.61:216-221
[2] 郝春波,王华平.捆绑带治疗四肢粉碎骨折[J].临床骨科杂志2006.19(5):446-447
[3] 范文平,石永红.股骨重建髓内钉治疗股骨颈或股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折[J].临床医药实践杂志，2007.34(6):424-426, 百拇医药(王军 禹涛 李亚文 马慧琼)
关键词：粗隆间骨折 股骨干骨折 股骨重建钉 拉力螺丝钉 捆绑带
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0087-01
股骨干骨折合并同侧股骨粗隆间骨折在临床不多见，随着交通事故增多，建筑业发展高空作业工作及高能量损伤增多，其发病率呈上升趋势。其损伤机制和临床特点特殊,一般伤情重,治疗难度大，股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折多为严重创伤所致，常伴有全身其他部位并发伤，如休克，胸、腹外伤，脑震荡等。同侧股骨粗隆间骨折与股骨干骨折同时发生，由于一骨多处骨折，不易采取保守治疗，处理较为困难，且常易漏诊。我院2006年1月至2011年12月收治此类患者12例，均采用手术方法进行治疗，现报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料。本组12例，其中男8例，女4例；年龄18～65岁，平均年龄41.5岁。致伤原因：车祸9例，坠落伤2例，自行摔伤1例。本组合并复合伤5例，其中头部损伤1例，胸部损伤5例，腹部损伤2例。股骨干骨折按骨折部位将其分为股骨干上段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折3例，股骨干中段1/3骨折合并同侧粗隆间骨折6例，股骨干粉碎性骨折合并同侧粗隆间骨折3例。粗隆间骨折按Kyele分型[1]，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。
1.2 治疗方法。12例患者，合并有其他部位损伤者均先行相关科室治疗，骨科给予患肢胫骨结节骨牵引，待全身情况稳定后，根据病情，转入骨科手术治疗。12例中，使用股骨重建钉进行内固定，粗隆间骨折Ⅲ型、Ⅳ型配合拉力螺丝钉固定，股骨干粉碎性骨折使用捆绑带配合固定。手术方法：麻醉下仰卧或侧卧于骨科牵引手术床上，C型臂X线机下闭合复位股骨粗隆间骨折，粗隆下骨折不满意者行小切口辅助复位，在小粗隆与梨状窝之间开口，复位导针穿骨折端后，有限扩髓，插入重建钉主钉。近端2枚定位导针至粗隆部，C臂机下定位，上下调整主钉位置及15°倾角，钻入导针，扩孔后攻丝，(股骨干骨折横行或斜行骨折均在牵引下闭合穿针，粉碎性骨折切开复位穿针，2~3道捆绑带[2]固定。)拧入拉力螺钉。拔除克氏针，检查下肢力线、骨折分离、旋转情况，远端在瞄准器引导下置入2枚锁钉。在围手术期常规预防性使用抗生素，一般在术前和术后24～48h使用第1代头孢菌素，无1例感染发生。所有患者均早期进行屈膝及股四头肌收缩功能锻炼；视病情应用下肢被动运动器进行屈伸功能锻炼。术后8周，根据骨折愈合情况，拍摄X线片进行复查。如骨折线模糊，有连续骨痂或达到临床愈合标准者，可逐渐下地。初始下地需扶双拐，随功能锻炼，功能的逐渐恢复，逐渐去拐。
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2 结果
12例伤口均一期愈合。术后X线复查显示骨折全部解剖或接近解剖复位。12例均获随访，随访时间为1～5年，平均3.4年，全部病例均获骨性愈合。
3 讨论
3.1 骨折特点及漏诊分析。股骨干骨折合并同侧粗隆间骨折多系车祸或高处坠落等高能量损伤所致，常合并其它脏器损伤，患者多发损伤，病情复杂，受伤机制多为当肢体髋关节处于屈曲外展位，膝关节处于屈曲位时，来自下肢远端的暴力加上人体自身的惯性，造成轴向合力，首先引起股骨干骨折，暴力继续传导至股骨粗隆或颈部，造成股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折。此类疾病车祸多见，常因体检不仔细或病人主诉不清而忽略髋部骨折的诊断，检查时应认真仔细，本组病例漏诊3例,分析漏诊原因有以下几点：①患者伤情严重，不能完全说明疼痛部位；②医师查体不仔细或缺乏经验，对多处骨折的可能认识不够；③髋部的疼痛被股骨干骨折的剧痛畸形掩盖；④阅读X线片不仔细,我们体会是对于股骨干骨折的患者均应摄包括髋膝关节股骨干全长X线片，骨盆前后位X线片，既能预防漏诊又有利于术前带锁钉长度和直径的选择。术前尽可能对相邻部位全面仔细的检查，最大限度减少漏诊，避免漏诊发生。
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3.2 股骨重建钉配合捆绑固定的特点。股骨干合并同侧股骨粗隆间骨折不同于合并股骨颈骨折。合并股骨颈骨折，可用多根钉等处理股骨颈，股骨干钢板固定，而粗隆间骨折，外侧所余骨质甚少，单纯用多钉固定，易不稳定而出现髋内翻畸形，用DCS系统加上远端钢板固定股骨创伤较大，耗时长，组织暴露广，失血多，恢复慢。利用重建钉能够使二处骨折一次手术得到治疗，具有创伤小，失血少，固定可靠，符合生物学原理，术后可早期进行功能锻炼等优势。以上方法的不足是：对术者的技术要求高、难度大，如术者操作不熟练，有可能造成医源性损伤。故手术操作应注意以下几点：①术中牵引助手要配合好熟练掌握牵引技术。此方法对严重骨质疏松的患者应慎用。②对于股骨干粉碎性骨折宜行切开复位，尽可能保留骨折块的血运。合理使用捆绑带。③注意股骨重建钉插入髓腔的深度及近端锁钉的方向和长度。④行逆行髓内钉固定时，要注意保护膝关节。⑤于手术过程中间断应用C型臂监视，确保进钉方向及深度的准确。
参考文献
[1] KYLE RF.Analysix of six hundrcd and twenty-two intertro-chanteric hip fractures.J Bonc J.int Surg (Am) 1979.61:216-221
[2] 郝春波,王华平.捆绑带治疗四肢粉碎骨折[J].临床骨科杂志2006.19(5):446-447
[3] 范文平,石永红.股骨重建髓内钉治疗股骨颈或股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干骨折[J].临床医药实践杂志，2007.34(6):424-426, 百拇医药(王军 禹涛 李亚文 马慧琼)