探讨胰腺损伤的外科诊断与治疗
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摘要：目的：探讨胰腺损伤诊断,治疗经验及如何降低病死率。
方法：对我院2008年1月至2010年1月胰腺损伤27例进行回顾性分析。其中Ⅰ级5例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级6例,Ⅴ级1例。单纯胰周引流12例,胰体尾切除8例,胰腺近端缝扎、远端与空肠Roux-en-Y吻合2例,胰头十二指肠修补加十二指肠憩室化2例,胰腺近端缝扎、远端与空肠Roux-en-Y吻合加改良十二指肠憩室化3例。
结果：痊愈25例(92.6%),死亡2例(7.4%)。
结论：根据外伤病史,腹部体征、B超CT及淀粉酶检查,对胰腺损伤是有较大邦助。必要时及做剖腹探查协助诊断。选择合理的手术方式可提高治愈率,减少并发症,降低死亡率。
关键词：胰腺损伤 诊断 治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0108-01
胰腺位于腹膜后,解剖位置特殊,一般损伤机会少,其发生率占腹部外伤的2%[1],但多合并邻近脏器损伤,外科治疗比较困难,且术后与胰腺相关的并发症多,死亡率高达10%～30%[1],我院2008年1月至2010年1月收治不同类型的胰腺损伤27例,现将诊治经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组例中男性24例,女性3例,年龄16～52岁,平均年龄34岁。致伤原因:车祸伤15例,高处坠落伤6例,钝器伤3例;开放性损伤3例。损伤部位:胰头部5例,胰体部16例,胰尾6部。合并其他内脏损伤:脾破裂5例次,十二指肠损伤4例次,肝破裂及血管伤7例次,胃破裂3例次,结肠损伤4例次,小肠损伤3例次,肾挫伤4例次。合并腹外脏器损伤:脑外伤4例次,胸部外伤3例次,四肢骨折8例次。合并创伤失血性休克12例次。
1.2 损伤分类。按照美国创伤外科学会所制定的分类法[2],Ⅰ级5例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级6例,Ⅴ级1例。
1.3 诊断。本组27例均有明确腹部外伤史,以车祸伤最多。表现为上腹部疼痛18例,腰部疼痛9例。本组均有不同程度的腹肌紧张,腹部压痛及反跳痛。24例伴腹内其他器官损伤的胰腺损伤患者,表现为腹腔内出血征象者12例,空腔脏器穿孔者9例。全部行腹穿,抽出不凝血或血水,消化液21例次。全部行B超检查,提示胰腺损伤9例次(33.3%)。CT检查13例次,提示胰腺损伤9例次(69.2%)。作血清淀粉酶测定8例次,升高5例次(62.5%)。
1.4 治疗。本组均行手术治疗,单纯胰周引流12例,胰体尾切除8例,胰腺近端缝扎、远端与空肠=Roux-en-Y吻合2例,胰头十二指肠修补加十二指肠憩室化2例,胰腺近端缝扎、远端与空肠Roux-en-Y吻合加改良十二指肠憩室化A例。
2 结果
痊愈25例(92.5%),死亡2例(0.75%)。本组术后并发胰腺假性囊肿2例,肠瘘1例。1例死于术后胰瘘、肠瘘及腹腔感染,多器官功能衰竭,1例术中术后休克未能纠正死亡。
3 讨论
3.1 诊断。开放性损伤有明确探查指征,诊断不难,而闭合性损伤则由于胰腺为腹膜后器官,位置深在而隐蔽,因后腹膜屏障作用,损伤后出血和溢出的胰液常局限于腹膜后,故临床症状出现延迟而模糊,缺乏典型的腹膜刺激症,诊断性腹腔穿刺时难以取得肯定的阳性结果,所以单纯闭合性胰腺损伤诊断比较困难。经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)是术前诊断胰管损伤的可靠方法,但这种创伤性检查可诱发胰腺炎,且急诊操作上有困难,应用上受到一定限制。当剖腹探查发现以下情况时应作胰腺探查:①肠系膜根部,十二指肠,小网膜囊,胰周腹膜后血肿。②胰周脏器损伤。③腹腔有血液,但未能发现出血来源。④腹膜后有血液或胆汁外溢。⑤大网膜,肠系膜及脏器浆膜表面上可见灰白色皂化斑。探查时首先应切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面,按KocHer方法探查胰头的背面及十二指肠。胰腺表面和周围血肿必须切开探查,以防漏诊。探查中明确有无主胰管及十二指肠损伤是探查的关键。
3.2 治疗。由于胰腺损伤的程度术前难以估计,而且有时有其它脏器损伤,故怀疑胰腺损伤一般需手术治疗。手术的目的是止血,清创,控制胰腺外分泌及处理合并伤。按照胰腺损伤的部位、范围、类型、分级以及是否有主胰管损伤,具体确定手术方式。胰腺损伤手术后并发症及其处理:胰腺损伤手术后的并发症较高,约25%[3],主要有胰瘘,假性囊肿,腹腔感染,胰腺炎,术后出血。其中胰瘘比较常见。预防胰瘘手术中应充分探查,合理选择手术方式,建立充分有效的引流,特别是引流管的放置更是重要。本组27例手术常规放置双腔引流管,持续负压吸引,对于伤情较重的,采用多种,多部位,多管道引流,在胰腺上下左右分别置4根双套管行负压吸引并保持引流通畅。另外控制感染,抑制胰液分泌。术中腹腔冲洗以减少腹腔内胰液残留,术后纠正贫血,低蛋白,选用高效广谱抗生素,生长抑素,有效的营养支持。一旦发生胰瘘,保持引流通畅,加强营养支持,序贯应用生长抑数和生长激素。本组术后发生胰瘘5例,4例经保守治疗成功。一例合并有肠瘘及腹腔感染,多器官功能衰竭而死亡。根据病史,腹部体征,B超,CT及淀粉酶等检查,对胰腺损伤诊断是有较大的帮助 ......
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