循证护理在早产儿脐部护理的应用
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【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0146-02
脐部皮肤每天使用消毒剂预防感染是我国各医院普遍采取的护理方法,主要的消毒剂包括酒精，碘伏，双氧水等[1，2]。在发达国家脐部护理的政策主张清洁干燥法(脐带结扎后不常规消毒新生儿脐部)[3],与我国存在较大的差异。本文通过循证护理实践的方法，从临床护理问题出发，采用最佳研究证据，为早产儿制定脐带护理方案，并评价护理效果。
1 护理问题
由于各医院产房断脐方式不一，临床观察发现气门芯或一次性脐带夹下端渗液，不利于脐带干燥脱落。我们提出了第一个护理问题：是否需要二次断脐？如何开展二次断脐？我们常规每天消毒脐带两次，但早产儿表皮菲薄、角质层发育不成熟，对消毒剂的刺激非常敏感，临床可见皱眉、四肢抖动等不舒适的反应。我们提出了第二个护理问题：是否能停止消毒剂的干预？不消毒是否将导致脐炎的发生？
2 检索策略
围绕这些问题，计算机检索MEDLINE(1980-2011.1)、PUBMED、OVID(1980-2011.1)中有关脐部护理的循证护理指南、RCT、系统评价或Meta分析以及CNKI原始文献数据库，检索词包括：Umbilical Cord，Cord care，Disinfect， Dry and clean，Non-intervention，omphalotomy，Preterm infant，Systematicreview，Meta-analysis or Meta analysis, 早产儿AND脐带护理，断脐，脐带AND消毒。
3 检索结果及评价
英文检索结果有1篇WHO官方指南，1篇Cochrane的Meta分析和2篇系统评价，1篇RCT的文章，这些证据均已经过严格的评审，按照牛津大学推荐的5级证据分级标准，检索到的文献均属于Ⅰ级证据，推荐强度A级。国内文献经阅读全文后有2篇综述，2篇RCT的文章，缺乏盲法描述和干扰因素控制，证据分级为Ⅱ级，推荐强度为B级。
3.1 是否需要二次断脐。检索结果发现国外研究未见有二次断脐的报道，国内文献报道的操作方法与我们科室现行的二次断脐方法也不同。我们的具体做法是：对转入我科生后24h-48h内的早产儿，脐带长度大于2-3cm者行二次断脐，严格无菌操作，消毒脐带后用无菌血管钳夹紧脐带组织，剪断多余脐带组织后再次消毒并用无菌纱布包扎，断脐24h后取下纱布和无菌血管钳，无一例发生渗血或出血现象。脐带残端较短不能实施二次断脐的患儿，生后48h取下脐带夹或气门芯，可避免它对局部皮肤的摩擦和刺激，促进脐带的早期愈合[4]。
3.2 是否能停止消毒剂干预脐带的护理方式？
3.2.1 有关清洁干燥法的研究。新生儿从宫内的无菌环境来到自然界，脐带残端开始细菌定植，形成皮肤正常菌群，创面细菌的存在不一定就会引起感染[5]。张宏玉[6]比较暴露干燥法与酒精消毒脐带后对脐周菌群的影响，研究表明两组细菌分布总体无差异，酒精消毒后，随时间推延脐周菌群会再建立。目前还不清楚细菌在脐带正常脱落过程中的作用，有学者认为脐带定植菌有助于脐带的早期愈合。细菌可诱导白细胞浸润吞噬，浆液凝块形成可保护伤口并抵御微生物入侵。Zupan和Garner检索Cochrane图书馆临床试验注册目录，纳入了21个随机对照试验进行系统评价，消毒剂的应用比保持脐带清洁干燥不具有预防脐带感染的优势。Kelly Evens通过临床实验证明脐带保持清洁干燥对早产儿是安全有效的，并且清洁干燥的脐带护理方式比使用消毒剂组脐带早脱落3-4天。
3.2.2 清洁干燥法实践的倡导。WHO提出保持脐带清洁干燥是护理的关键，清洁干燥法已成为发达国家常规的脐部护理政策。清洁干燥(dry and clean)临床指导原则主要包括：①分娩和断脐时严格执行无菌操作。②保持脐带及其周围皮肤清洁干燥，无菌结扎的脐带及周围皮肤可不涂消毒剂。③在护理婴儿前后洗手，让脐部暴露于空气中，可用清洁纱布覆盖在脐部代替当地不良的风俗习惯。④尿布要低于脐部，如果被大小便污染，用清水清洁。⑤密切观察感染征象：如脐周红肿、脓性分泌物，发热等情况。
4 临床实施的效果分析
我们运用循证护理改进脐带护理方法，同时加强医院感染和洗手等措施的实施，取得了较满意的效果。早产儿脐带平均脱落时间为12.7天，未发现脐炎病例。保持脐带清洁干燥的护理方式比常规消毒剂干预更具优势，可促进脐带的早期愈合，减少患儿家属的焦虑，提高患儿家属对护理的满意度。
参考文献
[1] 顾宏梅,徐旭娟,鞠春梅,等.两种新生儿脐带处理方法的比较[J].护士进修杂志，2010,4(25):356-357
[2] 李亚兰 ......
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