腹腔镜手术中的护理风险与预防
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摘要：目的：探讨腹腔镜手术中存在的护理风险与防范措施。
方法：我院2009年5月～2010年8月共对305例患者实施了腹腔镜手术,手术过程中加强护配合,实施了风险干预。
结果：302例顺利完成了腹腔镜手术,3例因胆囊动脉出血、腹腔黏连严重中转开腹。1例因患者手臂固定不牢触及输液架发现及时未发生电灼伤;2例发生轻度皮下气肿,其余患者均安全渡过手术期。
结论：对手术患者术中可能存在的护理风险早预见,积极采取相应的措施,是保证手术顺利开展和患者安全的护理关键。
关键词：腹腔镜手术 护理风险 预防
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0153-01
近年来,腹腔镜手术(laparoscopic operation,LO)由于创伤小、痛苦少、恢复快等优点,而在世界各地迅速推广,应用范围不断扩大[1]。由于腹腔镜手术器械依赖性较强,要求腔镜室护士不仅要熟练掌握器械的性能,更要能对手术中可能存在的护理风险有预见性,积极采取应对措施,以确保手术的成功实施和患者的安全。我院2009年5月～2010年8月对305例患者成功实施了Lc,现将手术过程中的护理风险进行总结、分析、提出防范对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组305例,男132例,女173例。年龄30～75岁;体重46～76kg。腹腔镜胆囊切除术153例,阑尾切除术5例,肾囊肿去顶术1例,肝囊肿去顶术1例。卵巢囊肿切除术58例,子宫肌瘤剔除术38例,输卵管妊娠物摘除术46例,盆腔黏连松解术3例;手术时间50～180min。
1.2 手术方法。常规气管插管全身麻醉,建立CO2腹。采用4孔法手术198例,采用3孔法手术107例。
2 结果
本组305例中,302例顺利完成了腹腔镜手术,3例因胆囊出血、腹腔黏连严重中转开腹。305例中1例因患者手臂固定不牢触及输液架,发现及时未发生电灼伤;2例发生轻度皮下气肿,其余患者均安全渡过手术期。
3 讨论
3.1 电灼伤。由于Lc中常规使用电凝或电切器械,如果术中出现短路现象,易引起患者皮肤或脏器灼伤。通常短路是由于负极板粘贴不牢固、位置不恰当、负极板术中浸湿及术中意外回路形成等原因造成。所以术前应详细了解患者心脏有无起搏器、体内有无金属物(如钢板、固定针等);负极板应选择在肌肉丰满处、避开易出汗及多毛发、有疤痕部位,腹腔镜手术多选择在大腿外侧,而截石位手术的负极板应粘贴在小腿处,以避免消毒液、冲洗液浸湿负极板。注意一次性负极板应避免重复使用。另由于术中患者肢体未固定或固定不牢固或偶有手术医生不慎将电凝或电切置于患者身上,如果铺在患者身上的布巾被冲洗液或消毒液浸湿,此时易形成意外回路而灼伤患者。笔者曾遇到1例术中患者手臂不慎触及输液架,形成意外回路而电凝不工作现象,因及时检查而避免了意外。所以术前应妥善固定患者的四肢,术中当电切或电凝不工作时,切不可盲目加大功率,应立即暂停操作,仔细检查回路的各个环节,同时术中器械护士应密切关注术者使用后的电切或电凝的放置。此外,由于电切或电凝的控制阀是弹簧构造,长时间使用有失控现象,术中使用后放松控制阀但电切或电凝仍处于工作状态,而术者不能觉察,此种情况极易发生灼伤,所以术前应严格检查手控或脚控的弹簧功能,保证各环节性能良好,避免电灼伤发生。
3.2 感染。
3.2.1 器械处理不当引起的感染。有研究认为,清洗是消毒灭菌的一个重要环节,通过清洗能去除器械95%以上的病原体。腹腔镜器械构造较复杂,如果清洗不彻底,将达不到灭菌的目的,易引起严重感染。手术完毕应及时用流水冲洗器械的表面血迹,因残留在器械上的血、有机物会使细菌产生保护膜而影响灭菌效果,故冲洗过程中须将全部零件拆至最小单位,阀门打开,特别是带有螺丝、弹簧及空腔的器械如吸引器、气腹针、Trocar等,管腔应用腹腔镜专用毛刷反复洗刷,钳夹部位张开用小毛刷刷洗,高压水枪冲洗管腔。清洗后须进行超声酶洗,因为医用加酶洗涤剂能有效松解和去除粘附在内镜器械上的有机物的数量,从而增强清洁效果,此环节必不可少。严禁将光学视管放入超声机清洗。对于光纤线、电源线由于易损坏、易老化,不能接触水,所以使用时用酒精消毒接头部,并以一次性塑料保护套做保护性隔离,操作中应注意密封保护套口,防止接头部污染。
3.2.2 戳孔感染。手术野或脐部备皮不到位、手术器械的消毒不彻底、反复多次从戳孔处取标本、标本污染戳孔所致。术前接患者时应认真检查病区护士备皮是否到位,如果不到位,则应进行补救;规范手术器械的清洗与灭菌;为术者准备好标本袋,徐敏等[2]认为避孕套可制作为腹腔镜标本袋,使用方便快捷、安全无毒。
3.3 气腹压过高。气腹的目的是借助气体的压力分离腹前壁与腹内脏器,为术者提供宽阔的视野和易于操作的手术环境。向腹腔内注入的气体越多,手术野越开阔。但腹内压过高会造成在静脉回流受阻,回心血量减少和膈肌上升,引起心、肺功能障碍。气腹压一般保持在111～210kPa,这样既可使腹腔内有一个有利于手术的空间,又不致于因腹腔压力过高而导致动静脉血流受阻,且CO2通过腹腔吸收亦不会影响机体的健康状况[3]。术中严密监测生命体征,应根据患者年龄、性别、心肺功能、体型等具体情况及时调节流量及气腹压。对于年龄大、术前合并慢性病如糖尿病、高血压、慢支等,压力最好在112～116kPa[4]。
3.4 皮下气肿。由于建立气腹时没有一次成功,反复多次穿刺,CO2从腹膜孔逸出;穿刺针未进入腹腔而过早打开CO2气体;术中未妥善固定穿刺器,CO2从穿刺腹膜孔溢出;手术时间过长等原因。术中巡回护士一定要在医生证实穿刺针已进入腹腔方可开始冲气,开始流量不应超过1L/min;协助手术医生妥善固定穿刺器;护士术前了解手术方式和术者习惯,熟练掌握腔镜手术器械的性能和使用方法,术中配合娴熟可以缩短手术时间。另外术中应严密监测手术患者的心率、血压、心电图、SaO2、呼气末CO2分压、气道峰压等指标以及患者颜面部、颈部及身体暴露处皮肤是否有皮下气肿的握雪感、皮下捻发音。一旦发现有皮下气肿立即协助麻醉医生进行处理。术者用12号粗针头在皮下气肿明显处多点穿刺排气,并用手朝手术切口和穿刺点方向挤压排气。并准备好开腹手术器械以备随时中转开腹。
3.5 体位伤。由于腹腔镜手术种类的不同,可采用多种不同的体位,腹腔镜胆囊切除采用15°～30°头高脚低位、阑尾切除术采用平卧位,输卵管妊娠摘除术、卵巢囊肿切除术采用30°头低脚高位,子宫切除术、不孕症检查采用30°头低脚高截石位,因截石位易引起坐骨神经、腓总神经、髌骨损伤,所以待手术开始再摆,我院采用改良后的截石位,双腿膝关节弯曲小于35°,两腿夹角小于120°,腿架高度小于35cm,小腿腿托上放软垫,肩托垫软垫置于双肩处,手术后及时放平肢体,输液上肢外展不超过90°,防止体位伤发生 ......
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